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La terapia anticoagulante se ha simplificado sustancialmente en
la actualidad por contar con heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) que han reemplazado a la no fraccionada intravenosa
y con anticoagulantes orales que no necesitan monitorización
de niveles plasmáticos terapéuticos como con los antagonistas
de la vitamina K (acenocumarol o warfarina).
El esquema clásico de inicio de terapia en TEV es de heparina
seguida por acenocumarol o warfarina, reduciendo la morta-
lidad por TEP de 25-30% a alrededor de 2.5%. No se debe
utilizar acenocumarol o warfarina solas inicialmente porque
aumenta el riesgo trombótico los primeros días. Las HBPM
(enoxaparina, dalteparina) son tan efectivas y seguras como
la heparina no fraccionada y logran llegar a dosis terapéuticas
más rápido, se usan en dosis fijas y confieren menos riesgo de
sangrados mayores. La heparina no fraccionada intravenosa
tiene un nicho aún en pacientes con insuficiencia renal con VFG
<
30 ml/min o pacientes muy inestables con eventual indica-
ción de cirugía de salvataje, ya que las HBPM son parcialmente
reversibles con protamina. La enoxaparina se usa en dosis de
1 mg/kg subcutánea cada 12 horas o 1.5 mg/kg cada 24 horas.
La dalteparina, 120 U anti-Xa/kg subcutánea cada 12 horas. El
traslape a acenocumarol o warfarina se inicia generalmente en
primeras 24 horas desde el diagnóstico y se debe mantener la
heparina por 5 días o hasta tener al menos 2 días de niveles
de INR terapéutico (2.0 – 3.0). En pacientes oncológicos que
presentan TEV significativo se sugiere que sigan con HBPM y
no hacer transición a antagonistas de vitamina K orales por 3
veces más riesgo de recurrencia.
La actividad de las HBPM generalmente no se monitoriza,
excepto en embarazadas, en pacientes con VFG
<
30 ml/min
o en obesos mórbidos, en quienes se sugiere medir actividad
pico anti-Xa. La trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
es una complicación infrecuente pero grave de la terapia con
heparina, que causa trombosis arterial y venosa, rara vez,
hemorragias. Se produce por anticuerpos anti-plaquetarios
dependientes de heparina y se debe sospechar en pacientes
que hacen trombos bajo heparina o que desarrollan plaque-
topenia. Es raro que se presente después de los 14 días con
heparina.
La dosis inicial de warfarina generalmente es de 5 mg (usar
menos dosis en pacientes muy enflaquecidos o con daño hepá-
tico crónico) y es mejor usarla en las tardes. Las dosis subse-
cuentes varían según el tiempo de protrombina/INR, que debe
medirse al menos 2 veces la primera semana (no antes del 3
er
día con warfarina). Los pacientes bajo warfarina por 3 meses en
rango terapéutico tienen un riesgo de sangrado mayor de 6%/
año y sus niveles plasmáticos se ven interferidos por alimentos
y otros medicamentos, elementos que deben estar contem-
plados en la educación del paciente.
La anticoagulación de una TVP o de un TEP con factor provo-
cador evidente debe extenderse por tres meses. Si no hay
un factor de riesgo, se debe discutir el riesgo-beneficio de
descontinuar la terapia con cada paciente, siendo conveniente
extender la anticoagulación si el riesgo de sangrado es bajo,
ya que el riesgo de recurrencia alcanza el 30% a 5 años. En
el contexto de TEV en paciente con cáncer activo, el tiempo
de terapia debe ser al menos 6 meses y en TEV recurrentes o
trombofilias de alto riesgo la anticoagulación debe ser indefi-
nida, reevaluando periódicamente el riesgo-beneficio. El riesgo
que se asume al detener terapia anticoagulante es siempre
motivo de ansiedad en el paciente. Una forma de evaluar el
riesgo es medir dímero-D un mes después de detenida la
terapia. Si persiste elevado el riesgo de recurrencia es mayor
y se puede prolongar la terapia anticoagulante. Otra manera
de evaluar riesgo al suspender terapia es con ecodoppler de
EEii, buscando TVP residual. Hay evidencia del beneficio de
continuar con aspirina en dosis bajas (100 mg) como preven-
ción secundaria de TEV después de descontinuada la terapia
anticoagulante. Los datos para apoyar el beneficio de estatinas
como prevención secundaria de TEV son menos fuertes, pero
vale la pena continuar en pacientes que ya utilizaban.
Nuevos anticoagulantes. Drogas que prometen no requerir
monitorización, ser igual o más eficaces con menos riesgo de
sangrado. El problema es que hasta el momento no hay fácil
disponibilidad de antagonistas para lograr rápida reversión de
efecto anticoagulante. El rivaroxabán antagoniza el factor X
activado (Xa) y no está recomendado en pacientes con falla
renal y contraindicado con VGF
<
30 ml/min. Ha demostrado
ser al menos no inferior a warfarina y no necesita uso inicial de
heparina (14). Ha sido utilizado en esquemas extendidos de
hasta 12 meses en primeros episodios idiopáticos de TEP. Se
usa en dosis iniciales de 15 mg cada 12 horas por 3 semanas
y luego 20 mg/día de mantención con costo mensual equi-
valente a 287 dólares en enero 2014 en
EE.UU. El dabigatrán
tiene como blanco el factor II activado y ha demostrado no
inferioridad al comprarse con warfarina, ambos con terapias
iniciales con HBPM o heparina no fraccionada (15). La dosis es
de 150 mg 2 veces al día con costo de 315 dólares mensuales.
El apixibán, que se usa inicialmente con 10 mg 2 veces al
día por 1 semana y luego 5 mg al día (valor entre 286 – 573
dólares mensuales), también está dirigida contra factor Xa y
también ha demostrado no inferioridad a terapia estándar
(16). El fondaparinux es un pentasacárido sintético que se une
a antitrombina e inhibe Xa (17), útil en presencia de TIH ya
que tiene baja afinidad por factor 4 plaquetario. Se usa en 1
dosis diaria subcutánea y no requiere monitorización de labo-
ratorio.
El embarazo es un estado procoagulante, con fuerte asociación
a trombofilias, con mayor incidencia de TEV, ya sea durante el
[DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR- Dr. Jorge Sandoval B. y col.]