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como el periodo inmediatamente posterior a la osteotomía,
que permite el desarrollo del callo blando, generalmente
considerado entre 5 a 7 días. Se caracteriza por la formación de
un hematoma, sobre el que se produce una invasión de células
inflamatorias, seguida de la aparición de células osteoproge-
nitoras y de la formación de neovasculatura. Los fibroblastos
proliferan y producen colágeno. Posteriormente, se continua
con la fase de
activación
, en la cual se manipula el dispositivo
de distracción, generando mediante una tracción secuencial y
progresiva, el movimiento deseado, generalmente a la velo-
cidad de 1 mm al día, hasta lograr la distancia requerida. La
tercera y última fase es la
consolidación
, que se caracteriza
por la mantención de la separación entre ambos segmentos
de la osteotomía para permitir que el tejido óseo neoformado
entre ellos adquiera madurez histológica y mecánica. En esta
fase el callo óseo se mineraliza, osifica y es reemplazado por
hueso nuevo. Típicamente, la fase de consolidación contempla
el doble de tiempo requerido para la activación. Las tres fases
anteriores constituyen el protocolo de Ilizarov diseñado para
el alargamiento de huesos endocondrales de la extremidad
inferior (4, 5).
En el esqueleto craneofacial el protocolo óptimo de distracción
no está totalmente definido (8, 9), existiendo múltiples dispo-
sitivos que se ocupan con protocolos de distracción distintos
(10). El presente artículo pretende revisar los principios fisioló-
gicos, biomecánicos y clínicos en los cuales se basa la distrac-
ción del esqueleto facial, mostrar un ejemplo y mencionar sus
principales complicaciones.
PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS
La distracción ósea se basa en el uso de fuerzas mecánicas,
aportadas por un instrumento denominado distractor, sobre
una osteotomía o fractura ósea controlada, para inducir la
formación de hueso nuevo. A diferencia de la distracción de
tejidos blandos, una vez producida, este no se contrae, ya que
el hueso tiene una estructura rígida y responde a las fuerzas
de tracción y compresión a las cuales está sometido (11, 12).
Este proceso se conoce como distracción osteogénica y se
acompaña de una expansión simultánea de los tejidos blandos
circundantes (incluidos vasos, nervios, músculo, piel, mucosa,
fascia, ligamentos, cartílago y periostio), denominado histio-
génesis por distracción (13).
Para lograr este crecimiento óseo, el distractor empleado
debe transmitir fuerzas de tracción sobre el callo óseo en
desarrollo para que este se elongue (14). La relación entre
el diámetro elongado y el diámetro del callo inicial se
conoce como
tensile strain
(TS). En la mayoría de los casos
una osteotomía genera un rasgo de fractura de 1 mm donde
se forma el callo óseo inicial. A su vez los protocolos clásicos
de distracción generan un avance de 0,25 mm, 4 veces al
día, o sea 1 mm/día. Esto genera el día 1 de distracción un
100% de TS (1 mm de distracción a un callo de 1 mm); el día
2, un 50% de TS (1mm de distracción a un callo de 2 mm);
el día 3, un 33% de TS (1 mm de distracción a un callo de
3 mm); y así sucesivamente hasta alcanzar una TS de un 1 a 2%
(
ultimate tensile strain
) (15), rango en el cual fisiológicamente
se puede osificar el callo como parte de la cicatrización
normal del hueso, esto se da aproximadamente a la 4 semana
de distracción (16).
Sin la tracción mecánica, en la zona osteotomizada se produ-
ciría la transición de callo blando a callo duro, con la posterior
osificación con formación de trabéculas que se calcificarían y
la remodelación ósea definitiva. La activación interrumpe esta
secuencia lógica de tal forma que del punto de vista histoló-
gico, el callo óseo elongado consta de 5 zonas y 4 áreas de
transición (17–21) (Figura 1):
FIGURA 1. Diagrama de 5 zonas y 4 áreas de transición del callo óseo en elongación
a) Zona central b) zona paracentral c) zona proximal-distal, d) área de vasculogénesis, e) frentes de mineralización.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(1) 5-13]