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Zonas:
1. Zona central de fibrosis:
zona de proliferación mesen-
quimal, de alta actividad metabólica compuesta por fibro-
blastos ahusados y haces de colágeno alineados paralelos al
eje de distracción.
2. Dos zonas paracentrales o zonas de transición
a cada
lado (con zonas de apoptosis).
3. Dos zonas proximales - distales de remodelación
cada
lado.
Áreas de transición:
1. Área de angiogénesis.
2. Frentes de mineralización (donde existe la mayor tasa de
división celular en la fase de activación).
El hueso trabecular es el primer tipo en aparecer, siendo frágil
en un comienzo. Dependiendo de las fuerzas de tracción y
carga a la cual se somete este hueso, se genera una reorien-
tación de las trabéculas para dar paso finalmente a un hueso
más resistente.
El incremento de la actividad osteoformadora que resulta de
la distracción se atribuye al efecto estimulador de la tensión
mecánica sobre la formación de vasos sanguíneos y sobre
células osteoformadoras. El resultado es la formación rápida
de hueso y la estabilización de los dos segmentos óseos (4,
5, 22).
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
La distracción osteogénica comparte muchos elementos fisio-
lógicos con la cicatrización normal de un fractura traumática
(23), sin embargo, difiere de esta en dos aspectos impor-
tantes: se produce por medio de un microtrauma controlado,
sometiendo posteriormente al callo óseo a fuerzas de estira-
miento (tensión); y el mecanismo de osificación predominante
es de tipo membranoso y no endocondral, gracias a la impor-
tante contribución del periostio y de la neovascularización
local (24, 25).
Inmediatamente después de la osteotomía se forma un
hematoma y un infiltrado inflamatorio en el segmento
interfragmentario. Hay una baja en la presión parcial de
oxígeno y una caída del pH local, asociada a la secreción
de factores de crecimiento y citoquinas. La secreción del
mRNA del factor de crecimiento transformante b1 (TGF-
b1) aumenta 2,5 veces 3 días después de la osteotomía y
triplica sus valores normales durante la fase de activación, al
igual que la expresión de las proteínas morfogénicas óseas
(BMP), el factor de crecimiento análogo de la insulina (IGF)
y los factores de crecimiento de fibroblastos (FGF). Todos
estos elementos disminuyen e incluso se normalizan en la
fase de consolidación (26). La distracción también estimula
la expresión de factores asociados a la angiogénesis, como
el factor inducido por la hipoxia 1ª (Hif-1ª), la neuropilia
1 (NRP-1) y el factor de crecimiento endotelial vascular A
(VEG-A), que aumentan inmediatamente tras cada activa-
ción (27). Al quinto día este espacio se encuentra reempla-
zado por tejido de granulación, con células mesenquimales,
fibroblastos, colágeno, una matriz rica en fibrina y vasos de
neoformación. La orientación de estas estructuras es desor-
denada. De iniciarse la fase de activación inmediatamente
después de la osteotomía, sin latencia, se produce un callo
escaso y de mala calidad, con muy poca invasión vascular
para desarrollo de hueso de calidad; por otro lado si se deja
por un periodo muy prolongado de latencia, el callo pierde
flexibilidad, generando mayores focos de apoptosis (28). La
importancia del periodo de latencia en la región craneofacial
es aún tema de debate, especulándose que sería de menor
trascendencia en este territorio por la rica vascularización de
los huesos del macizo facial. Por el momento este concepto
es sólo válido en niños (29).
La elongación del callo por mecanismos de distracción
induce respuestas biológicas de regeneración ósea, que
se acompañan de una cascada de procesos biológicos que
pueden incluir la diferenciación de tejidos pluripotenciales, la
angiogénesis, la mineralización y la remodelación. La tensión
mecánica mantiene el proceso de regeneración ósea por el
mantenimiento del estado de proliferación de osteoproge-
nitores en la zona central del callo (19); con niveles menores
de tensión, las células evolucionan a un estado más diferen-
ciado (30). Además, la tensión genera que las células del callo
se elonguen y que las fibras de colágeno que sintetizan se
orienten paralelas al vector de distracción (22). La tensión
sobre el periostio provoca su diferenciación a osteoblastos
(31). Cuando se aplican fuerzas hiperfisiológicas sobre el
callo, los vasos se rompen y se forman microhematomas. El
proceso de curación se interrumpe. Este traumatismo provo-
cado por la brusca activación del distractor, se minimiza
cuando la frecuencia de distracción es alta y la tensión es
baja, generando hueso de mejor calidad. Existe una correla-
ción positiva entre una alta frecuencia de tracción mecánica y
el aumento de expresión génica de los factores osteogénicos
y los mediadores angiogénicos, lo que contribuye a la forma-
ción acelerada de masa ósea (32, 33).
Finalmente, en la fase de consolidación, madura el callo
blando, osificándose y formando la nueva cortical ósea. En
esta remodelación toman protagonismo los osteoclastos,
cuya actividad aumenta notablemente en el periodo de
consolidación temprano. En el territorio craneofacial, este
periodo dura aproximadamente 2 a 4 veces el tiempo de
activación (34).
[DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES - Dr. Cristián Erazo C. y cols. ]