98 / 164
228
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 227-234]
La prevalencia estimada en Chile es de 9,4% en población
mayor de 15 años y de 26% en mayores de 65 años (2).
Las úlceras del pie son una de las complicaciones crónicas
más frecuentes de ésta población; se estima que el riesgo
acumulado de desarrollar una úlcera del pie a lo largo de
la vida en ellos es de un 15% al menos. Por otro lado, las
amputaciones no traumáticas en diabéticos son 15 veces más
frecuentes que en la población general, superando en 2 a 3
veces la tasa en hombres que en mujeres. Ambas constituyen
un serio problema de salud que genera un alto costo social y
económico para el paciente, sus familiares y los sistemas de
salud (3).
Lo más interesante de estos datos es que el 80% de las
úlceras y amputaciones del pie se podrían prevenir con
educación y un examen clínico frecuente. Lamentablemente,
los profesionales de salud no siempre estamos habituados a
una correcta y periódica evaluación de los pies de nuestros
diabéticos, lo que lleva a un importante subdiagnóstico e
inadecuada clasificación y manejo. En la última Encuesta
Nacional de Salud el 48% de los diabéticos informó que nunca
se le había realizado un examen de los pies. Es por ello que
el MINSAL inició hace unos años un plan de reforzamiento
en la prevención del pie diabético mediante la evaluación al
menos anual en la atención primaria, lográndose hasta ahora
cerca del 80% de las metas.
En la medida que se logre una atención más integral del
diabético, con énfasis en la educación del autocuidado de
los pies y la revisión periódica de ellos por parte del médico,
podremos bajar las altas cifras de amputación, consecuencia
en gran parte de un diagnóstico tardío.
3. ¿CUÁL ES LA FRECUENCIA RECOMENDADA PARA
EVALUAR LOS PIES DEL PACIENTE DIABÉTICO?
El Ministerio de Salud recomienda que todo paciente
diabético debe ser evaluado de los pies al menos 1 vez al año
(4). Cuando el paciente ya presenta algún factor de riesgo
(neuropatía, enfermedad vascular, amputaciones etcétera)
debe ser evaluado al menos cada 3 meses. Es importante
tener presente que la ausencia de síntomas no significa tener
los pies sanos.
4. ETIOLOGÍA y PATOGENIA DEL PIE DIABÉTICO
Los factores que pueden favorecer la aparición del pie
diabético son múltiples (Tabla 1). De todos ellos, la
Neuropatía diabética es lejos la principal causa de pie
diabético (70 a 100%); la pérdida de sensibilidad de la
extremidad reduce la percepción de dolor y de la presión,
asocia desbalance muscular, con pérdida de la protección del
pie, lo que lleva a deformidades anatómicas, riesgo mayor
de fisuras o grietas y alteración de la microcirculación. La
enfermedad vascular arterial periférica está presente en el
15 a 30% de las personas diabéticas con úlceras de los pies.
El 50% de ellos no tendrá ningún síntoma, probablemente
por asociar neuropatía, lo que determina que muchas veces
se pesquise recién cuando el paciente presenta una isquemia
aguda crítica. Detallaremos brevemente el rol que cumplen
en este proceso ambas condiciones.
• Neuropatía diabética
El 60% de los pacientes diabéticos presentaran en algún
momento neuropatía en las extremidades inferiores. Un 8%
tendrá neuropatía objetiva ya al momento del diagnóstico. La
neuropatía es la principal causa de dolor de pies en diabéticos,
y es más prevalente a mayor edad y duración de la diabetes
(5). Puede presentarse con compromiso sensitivo, motor
y/o autonómico. La neuropatía sensitiva es generalmente
quien precipita los síntomas de dolor, pero el 50% puede ser
asintomático. Compromete fibras cortas y largas. Clínicamente
podemos encontrar: dolor, ardor, sensación de quemazón en
las plantas de los pies, cambios de temperatura, alteración
en la vibración, en el tacto, aparición de lesiones plantares
Género masculino
Historia de úlceras previas
Tabaquismo
Diabetes de más de 10 años de diagnóstico
Neuropatía diabética
Enfermedad arterial oclusiva distal
Deformidades estructurales del pie: Hiperqueratosis,
Charcot, dedos en garra, pie plano o pie cavo, pie equino
varo (estrechamiento tendón de Aquiles)
Mal control glicémico
Sedentarismo
Cambios en la calidad de la piel: fisuras, sequedad,
dishidrosis, micosis
HTA
Retinopatía, Nefropatía
Tabla 1. Factores de riesgo para ulceración del
pie