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AGEs se acumulan en las heridas diabéticas y conducen a
la expresión de promoléculas inflamatorias (endotelina-1,
factor de necrosis tumoral alfa y metaloproteasas). Esta
condición de estrés oxidativo en diabéticos a nivel vascular
puede aumentar diacilglicerol y proteína quinasa C, todo lo
cual contribuye a mayor disfunción vascular, inflamación e
injuria celular (7).
5. EXAMEN DEL PIE
Para un correcto diagnóstico de las complicaciones del
pie, la mejor herramienta es una correcta anamnesis y un
profundo examen físico. En conjunto, dan el 80% de certeza
diagnóstica. La radiografía de ambos pies, el cintigrama óseo
y en el último tiempo, la resonancia nuclear magnética,
permiten un acercamiento más exacto del compromiso óseo
e infecciones de las lesiones encontradas al examen clínico.
• Anamnesis.
Ante todo, debe ser detallada, consultando por:
- Años de diabetes.
- Control metabólico.
- Presencia de complicaciones macro o microvasculares
(retinopatía se asocia en más del 80%).
- Tabaquismo, HTA, dislipidemia, alcoholismo.
- Condición social y económica, red de apoyo familiar.
- Antecedente de úlceras o amputaciones.
- Presencia de calambres, parestesias, dolor urente,
claudicación intermitente.
De forma dirigida podemos ayudar al paciente a identificar
tempranamente factores de riesgo preguntándole: ¿se le
duermen o le arden los pies, principalmente en las tardes o
en la noche? (polineuropatía), ¿qué distancia logra caminar
sin presentar dolor en piernas o pies? (claudicación) ¿examina
sus pies con frecuencia? ¿qué zapatos usa? ¿quién corta sus
uñas? ¿camina descalzo en la playa?
• Inspección general
Observando color de la piel, estado de la piel, temperatura,
presencia de callos, úlceras, deformidades, dedos en garra,
micosis, piel seca o agrietada, atrofia muscular, movilidad,
alteraciones del apoyo.
• Evaluación del zapato
El calzado inadecuado es la causa del 21 al 76% de las
amputaciones. Se debe evaluar las características del zapato,
punta, deformidades, buscar sitios de apoyo y puntos de
presión inadecuados, plantilla. Idealmente, todo paciente
diabético que ya tiene alteraciones neuropáticas o vasculares
del pie, debiera utilizar un zapato ultraprofundo y sin costuras
internas, ancho, que le permita movilizar el pie sin presiones
(Figura 3).
Figura 3. Zapato ultraprofundo
• Evaluación vascular
Búsqueda de pulsos pedios y tibiales posteriores,
temperatura de la piel, pérdida de vello, alteraciones
tróficas, pérdida de uñas, eritrocianosis, llene capilar lento,
índice tobillo-brazo. Importante recordar que un 8% de la
población sana tiene ausencia de pulso pedio al examen
clínico. No obstante, la palpación de pulsos es el examen
recomendado como tamizaje de primera línea en las
distintas guías clínicas, antes de ir a estudios más invasivos
o de segunda línea.
El índice tobillo-brazo (ITB) es una de las pruebas no invasivas
más confiables para evaluar la presencia de enfermedad
arterial periférica (8). Se calcula el cuociente entre la presión
sistólica máxima de arteria tibial posterior y pedia en relación
a la de arteria braquial. Requiere un transductor doppler, por
lo que no es de utilidad en la atención médica primaria como
rutina.
ITB
>
0,9 es normal
ITB
<
0,9: sugiere isquemia, mayor riesgo de ulceración
ITB
>
1,3: sugiere arterias poco compresibles (calcificadas) y
no es útil como examen
• Evaluación neurológica
Evaluar atrofia muscular, sensibilidad táctil (monofilamento)
y vibratoria (diapasón), sequedad de piel, deformidades
neuropáticas de los dedos, reflejos.
a. Sensibilidad táctil:
Se realiza con un monofilamento
de Semmes-Weinstein 5,07 (10grs), instrumento simple
que se utiliza para detectar pérdida de sensibilidad
protectora (Figura 4). Evalúa la sensación de presión
superficial en 4 puntos de cada pie: pulpejo ortejo mayor,
cabeza de 1 er , 3° y 5° metatarsianos. Su sensibilidad
varía entre 66 a 91%, y su especificidad entre 34 y 86%
según distintas series.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 227-234]