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(episodios recurrentes de sibilancias y tos), cuando están
presentes en los lactantes originan tanta duda diagnóstica
y vacilación terapéutica, especialmente considerando
las recomendaciones de guías, consensos (5-8). Actual-
mente existe abundante evidencia sugiriendo que la
presencia de síntomas de asma en el periodo de lactante,
especialmente si son frecuentes y severos, es un impor-
tante predictor de asma, de función pulmonar alterada
e hiperreactividad bronquial posteriormente en la niñez,
adolescencia y adultez, relacionándose también con
un mayor riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (9-18). Sin embargo, mientras no se conozcan
mejor los mecanismos genéticos, inmunológicos, pato-
lógicos y funcionales que modulan los síntomas recu-
rrentes de asma en lactantes y niños mayores, es muy
difícil predecir con certeza cuál será el estado clínico-
funcional de estos pacientes en la adolescencia o adultez.
FACTORES POSIBLEMENTE RELACIONADOS CON EL
SUB-DIAGNÓSTICO Y SUB-TRATAMIENTO DEL ASMA
EN LACTANTES
Un alto porcentaje de los lactantes con síntomas recu-
rrentes de asma, recibe diagnósticos inadecuados (SBOR,
sibilancias tempranas del preescolar, sibilancias asociadas
a virus, sibilancias post bronquiolitis, etc.) y tratamientos
como antitusivos, “expectorantes”, antibióticos, anti-
leucotrienos, antihistamínicos, entre otros, con mínimo
o ningún efecto sobre la frecuencia y severidad de los
síntomas (1-3,19). Asimismo, es altamente frecuente que
aquellos que reciben tratamiento inhalatorio lo hagan con
técnica inhalatoria inadecuada, espaciadores incorrectos,
dosis bajas, tratamientos por corto tiempo, aerosoles de
baja calidad (partículas grandes), y sin evaluación obje-
tiva de la adherencia al tratamiento, todo lo cual resulta
en un insuficiente o nulo efecto terapéutico. Respecto a
sub-diagnóstico y tratamientos inadecuados en lactantes
asmáticos, sorprende que, a pesar de sus síntomas y
presencia de antecedentes orientadores, solamente el 36%
de los lactantes con episodios frecuentes de sibilancias
y antecedente de asma en los padres, tenga diagnóstico
médico de asma. Un 68.1% de los lactantes con SR recibe
antibióticos una o más veces durante el primer año de vida,
y un 11.2% lo hace 4 o más veces por sus exacerbaciones
(19). Se ha descrito que el uso frecuente de antibióticos
en lactantes con SR puede producir una disrupción del
microbioma nasofaríngeo durante el primer año de vida,
lo cual es un factor de riesgo para infecciones respirato-
rias más severas y asma más adelante en la vida (20). El
asma es una condición altamente heterogénea tanto en
términos etiopatogénicos y fisiopatológicos como en sus
expresiones clínicas y evolución natural. En los lactantes
con SR se han descrito hallazgos característicos del asma
como el patrón recurrente de los síntomas, disminución de
la función pulmonar, hiperreactividad bronquial, cambios
inflamatorios, e incluso remodelación de la vía aérea
(21-29). El inicio precoz de los síntomas asmáticos (en el
período de lactante) y también de infecciones respiratorias
bajas (bronquiolitis, neumonía), se relacionan con enfer-
medad respiratoria crónica (asma, EPOC, o el solapamiento
de ambas) en la adultez. Lo anterior ha llevado a plantear
qué factores pre y post natales pueden alterar el desarrollo
integral del sistema respiratorio (estructural, fisiológico,
inmunológico) con potenciales repercusiones a lo largo de
la vida (9-12,30). Algunos autores han encontrado cambios
relacionados con remodelación en la mucosa bronquial de
preescolares con riesgo de desarrollar asma, lo cual sugiere
que dichos cambios pueden estar presentes incluso antes
de que comiencen los síntomas (31).
El problema, aparte de la variabilidad de los hallazgos de
diferentes estudios, es que el déficit de conocimiento
científico en relación con el asma del lactante se traslada
hacia la práctica clínica, resultando en la postergación del
diagnóstico y del inicio de un tratamiento adecuado para
lograr el control de los síntomas. En el quehacer médico
diario, el asma tiene como expresión clínica más evidente,
a cualquier edad, una obstrucción bronquial recurrente de
severidad y progresión variable; este es el punto crucial en
que debe basarse el clínico para establecer el diagnóstico
y el tratamiento.
En América Latina la prevalencia de SR en lactantes durante
el primer año de vida es alta, alcanzando un promedio de
17% (20.4% en Santiago), según lo encontrado recien-
temente por el Estudio Internacional de Sibilancias en
Lactantes (EISL), y una alta proporción de esos lactantes
con síntomas recurrentes de asma sufren de episodios
severos (60%), consultas a servicios de urgencia (71%) y
hospitalizaciones (27%). Además, las SR son un alto factor
de riesgo para neumonía en el lactante durante el primer
año de vida en América Latina; la prevalencia de neumonía
y hospitalización por neumonía en el primer año de vida es
casi cuatro veces más alta en niños con SR (19,32).
Al igual que en niños mayores, las razones del sub-
diagnóstico y sub-tratamiento del asma del lactante no
son claramente conocidas y es posible que estén relacio-
nadas con la práctica médica local-regional y sus variadas
influencias; quizás factores relacionados con la definición,
fenotipificación, dificultades y mitos con respecto al trata-
miento, entre otros, pudieran influir en el establecimiento
del diagnóstico de asma en lactante y en las opciones tera-
péuticas.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(1) 37-44]