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materno de episodios severos y consultas a servicios de
urgencia)
3) Asociación clara y consistente de resfríos comunes con
s sibilancias (el resfriado “le toma el pecho”)
4) Asma y/o rinitis alérgica en los padres o hermanos
5) Se han descartado inicialmente otras enfermedades
Diagnóstico diferencial
La presencia de síntomas respiratorios desde el naci-
miento, con periodos intercríticos mal definidos o inexis-
tentes y con predominio de la hipersecreción sobre la
obstrucción, generalmente sugiere otras causas menos
frecuentes como malformaciones pulmonares, cardiopatías
congénitas, discinesia ciliar, entre otras. Cuando pacientes
preescolares previamente sanos comienzan bruscamente
con sibilancias y tos debe considerarse la aspiración de
cuerpo extraño.
Entre otras causas poco frecuentes de sibilancias de evolu-
ción tórpida, generalmente acompañadas de compro-
miso del estado general o ponderal, están las infecciones
crónicas (TB), fibrosis quística, trastornos neuromus-
culares, secuelas respiratorias de patología neonatal y
algunas inmunodeficiencias. La historia clínica cuidadosa
podrá confirmar o descartar la mayoría, o casi todos, los
cuadros clínicos que causan síntomas relativamente simi-
lares a los del asma en el lactante. La evolución tórpida del
cuadro clínico a pesar de un tratamiento correcto (buena
calidad de los aerosoles, dosis correctas, técnica inhala-
toria correcta, dispositivos espaciadores adecuados, y
adherencia a las indicaciones terapéuticas), es un impor-
tante indicador para iniciar otros estudios electrolitos en
sudor, pruebas de atopia y función inmunológica, fibro-
broncoscopía (biopsia y lavado broncoalveolar), estu-
dios para reflujo gastroesófagico (ph esofágico), esófago
contrastado, ecocardiografía, TAC de tórax, entre otros. Es
altamente recomendable que aquellos pacientes que no
responden adecuadamente al tratamiento, o en los cuales
se sospecha otra patología alternativa, sean derivados
oportunamente al especialista en neumología pediátrica,
quién decidirá la selección y momento de realizar esos u
otros exámenes.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del asma, a cualquier edad,
es lograr el control de la enfermedad con el fin de evitar
exacerbaciones y daño; aunque los lactantes tienen un
bajo nivel de deterioro, tienen un alto nivel de riesgo de
exacerbaciones, algunas de ellas graves (5). Los corticoides
inhalados para el control del asma en niños de 0-4 años
se recomienda como tratamiento de primera línea tanto
para la reducción del deterioro como del riesgo de exacer-
baciones. En general se recomienda su uso por 3 meses
en forma regular y acompañados de beta-2 inhalados de
acción corta según necesidad, con monitoreo del efecto,
administración y adherencia. Una clara mejoría con el
tratamiento y un deterioro al suspenderlo apoya el diag-
nóstico de asma (7). Los beneficios de los CI son mayores
que cualquier intranquilidad sobre los riesgos potenciales
de una reducción pequeña, no progresiva, de la velocidad
de crecimiento o de otros posibles efectos adversos (5-8,
48). Generalmente, la persistencia y recurrencia de los
síntomas de asma en los lactantes, una vez descartadas
otras causas, indican lo mismo que en el niño mayor o
adulto: un asma mal controlada, ya sea por falla de la adhe-
rencia o del tratamiento.
Las dosis recomendadas de corticoides inhalados no consi-
deran la gran retención del medicamento en las aerocá-
maras valvuladas, algunos de ellas pueden retener hasta
el 80% de la masa de partículas finas (
<
4.7µ) reduciendo
drásticamente la dosis entregada al paciente (49), sin
contar con la reducción subsecuente causada por el depó-
sito en vía aérea alta, tráquea y bronquios principales. Un
avance en la aerosolterapia son los aerosoles extrafinos
(1.2 µ) y recientemente se ha sugerido que estos debieran
ser la primera línea en tratamiento del asma en la niñez
por su seguridad y eficacia comparativa (50). Con respecto
al tratamiento con antileukotrienos es sorprendente el
marcado incremento en uso en lactantes con síntomas de
asma en algunos centros latinoamericanos (19), en especial
porque la evidencia no lo apoya. Un trabajo multicéntrico
internacional, randomizado, doble ciego, controlado con
placebo realizado en lactantes con sibilancias recurrentes
demostró que montelukast no fue superior al placebo (51),
lo cual ha sido corroborado por otros autores más recien-
temente (52,53). Por lo tanto y hasta que se disponga de
mayor información científica los antileukotrienos deben
emplearse en casos individualizados y con precaución por
los efectos adversos de tipo siquiátricos descritos en niños
(54,55).
Los antibióticos macrólidos tendrían un rol potencial en el
manejo asma y que sería adicional a sus propiedades anti-
bacterianos; los efectos antiinflamatorios y sus posibles
mecanismos han sido recientemente descritos (56). Se ha
descrito recientemente que la azitromicina podría tener
un rol en el manejo de los episodios agudos o exacerba-
ciones de asma en niños de 1 a 3 años de edad dismi-
nuyendo significativamente la duración de los episodios
(57), además, el uso de azitromicina en niños de 12 a 71
meses de edad y que sufrían de infecciones respiratorias
bajas severas recurrentes reduciría el riesgo de desarrollar
[ASMA DEL LACTANTE: ACTUALIZACIÓN - Prof. Dr. Javier Mallol]
menos frecuentes.