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[ASMA DEL LACTANTE: ACTUALIZACIÓN - Prof. Dr. Javier Mallol]
DEFINICIÓN Y FACTORES PREDICTIVOS
(RIESGO PARA ASMA)
Una de las definiciones más vigentes y prácticas para el
asma del pre-escolar es la del III Consenso Internacional
Asma Pediátrico (33) que define asma como la existencia
de SR (3 o más episodios) y/o tos persistente en una situa-
ción en la que el asma es probable y se han descartado otras
enfermedades menos frecuentes. Más recientemente se
han agregado algunos factores predictivos de asma (predo-
minantemente en relación con marcadores de atopía del
lactante o de su familia) los que son mencionados para la
orientación diagnóstica en casi todas las normas (5-8,34).
Sin embargo, algunos estudios de cohorte les asignan un
rol más bien modesto puesto que las SR por si solas también
predicen asma a los siete años (18), indicando la necesidad
de mejorar las reglas o factores de predicción. Nosotros
hemos encontrado que en lactantes que tenían siete o más
episodios de sibilancias en el primer año de vida, un 74% no
tenía diagnóstico médico de asma y solamente un 27% de
ellos tenía el antecedente de asma en los padres (19).
La fenotipificación de las SR del lactante, aunque importante
en términos de aporte para el mejor conocimiento científico
de las múltiples trayectorias del asma, sigue siendo de muy
baja utilidad para el diagnóstico y manejo clínico del asma
en esta edad. Es más, parece haber sido un elemento de
confusión para hacer el diagnóstico de asma en el lactante y
para la selección del tratamiento. Tanto los fenotipos tradi-
cionales como los clínicos (viral y atópico) no son estables a
lo largo de la infancia (35,36) y todos ellos se asocian a un
mayor riesgo de asma, alteración de la función pulmonar y
cambios inflamatorios en la edad escolar y adultez. Proba-
blemente debido a lo anterior, es que la fenotipificación
tampoco tiene importancia para elegir el tratamiento de
asma del lactante pues ninguno de los fenotipos clínicos
permite predecir la respuesta al tratamiento (37).
Con respecto a la inflamación/remodelación de la vía aérea
en lactantes asmáticos, la información disponible obtenida
directamente de mucosa bronquial y lavado broncoalveolar
es escasa y en general proviene de grupos de pacientes alta-
mente seleccionados (23-29). Los lactantes con síntomas
recurrentes de asma presentarían tipos y grados variables
de inflamación de su vía aérea predominando la inflama-
ción neutrofílica. Sin embargo, y por evidentes restricciones
éticas, la información actual acerca de los cambios infla-
matorios en la mucosa bronquial de lactantes y su evolu-
ción en el tiempo, permanece vastamente desconocida. Es
muy posible que los fenotipos inflamatorios sean, como los
clínicos, inestables. La evaluación indirecta (no invasiva) de
la inflamación en lactantes indica que los niveles de óxido
nítrico exhalado son más altos en los lactantes asmáticos
con síntomas persistentes que en aquellos con asma bien
controlada (38). El óxido nítrico exhalado elevado predice
la persistencia y futuras exacerbaciones de sibilancias en
lactantes y se asocia con una declinación de la función
pulmonar. Usando técnicas biomoleculares en aspirados
nasofaríngeos, se ha demostrado que los lactantes con SR
tienen niveles elevados de mediadores asociados con remo-
delación durante las exacerbaciones, los cuales son más
altos en lactantes con SR severas, sugiriendo la presencia de
obstrucción bronquial crónica en esos pacientes (39).
Las infecciones respiratorias bajas virales y bacterianas que
ocurren precozmente en el periodo de lactante serían, junto
con la sensibilización alérgica, los dos factores de riesgo más
frecuentemente asociados con el inicio y progresión del asma
hacia la adultez (40-42); sin embargo, los mecanismos subya-
centes persisten pobremente comprendidos. Las infecciones
virales respiratorias por virus del resfrío común, predominan-
temente rinovirus, son responsables de la gran mayoría de
las exacerbaciones de asma tanto en niños como en adultos
(80-85%) y probablemente el porcentaje es mayor aun en los
primeros dos años de la vida. En lactantes asmáticos se ha
demostrado que los resfriados comunes producen una dismi-
nución transitoria pero significativa de la función pulmonar
(43). La relación entre resfrío común y exacerbación de los
síntomas asmáticos ya está presente en el primer año de vida
y los resfriados que ocurren en los primeros tres meses de
vida son un importante factor de riesgo para síntomas recu-
rrentes de asma en el primer año de vida (44).
El tabaco materno durante el embarazo, la exposición pasiva
al humo de tabaco y de otros contaminantes, en el periodo
de lactante, son poderosos factores de riesgo para el desa-
rrollo de infecciones respiratorias, sibilancias recurrentes,
hiperreactividad bronquial, función pulmonar disminuida
en el periodo de lactante, muchos de los cuales son a su
vez factores de riesgo para asma y disminución de la función
pulmonar en la niñez y adultez (45,46). Es muy probable que
el tabaco y otros contaminantes ambientales, a los que están
expuestas las madres durante el embarazo puedan alterar el
desarrollo estructural e inmunológico en individuos genéti-
camente susceptibles con repercusiones en la salud respira-
toria más tarde en la vida.
Los lactantes con SR tienen función pulmonar dismi-
nuida (19) y aquellos niños que tienen asma a los 7 años
tuvieron hiperreactividad bronquial y déficit de su función
pulmonar en el periodo neonatal sugiriendo que el origen
de estas alteraciones podría ser prenatal (22). Aunque existe
una gran cantidad de evidencia acerca de que la anorma-
lidad funcional estaría presente en los lactantes antes que
aparezcan los síntomas de asma, la relación entre la fisio-