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que el modelo de atención con visita del equipo médico una
vez al día era suficiente.
En los últimos 30 años, ha ocurrido un gran cambio. Actual-
mente, la mayoría de las admisiones no son agendadas.
Debido a que muchos procedimientos se cambiaron de
hospitalizaciones a atenciones ambulatorias, se ha dejado
de lado una población de pacientes mucho más enferma,
llenando los hospitales a su máxima capacidad. En lugar de
ingresar a través de admisiones agendadas, la mayoría de
los pacientes ingresa a través del servicio de urgencia, en
su mayoría después de almuerzo y en las tardes. En gran
parte de los servicios de urgencia, el volumen de admisiones
varía poco día a día, o entre el día de semana y el fin de
semana. Y sin embargo, de muchas maneras, los hospitales
y centros médicos siguen funcionando de 9am a 5pm, de
lunes a viernes, con personal reducido en las tardes, noches,
y fines de semana. Esto puede explicar, en parte, el hecho
de que las tasas de mortalidad sean más altas para los
infartos cardíacos y accidentes cerebrovasculares admitidos
en fines de semana versus en días de semana. Con estadías
hospitalarias de promedio actuales de 5-6 días y medianas
de estadía de 3 días, el modelo de la ronda médica una vez
al día, tiene mucho menos sentido. Con este desajuste de
recursos versus las necesidades, poco sorprende que surjan
problemas de capacidad hospitalaria.
¿De qué manera el diseño de la estructura institucional crea
problemas de capacidad hospitalaria?
Un ejemplo clásico
de esto queda demostrado a través de la programación de
cirugías, la cual no se hace en forma uniforme a través de
la semana sino que se sobrecarga al comienzo de ésta. ¿Por
qué? Un traumatólogo, por ejemplo, sabe que su paciente,
a quien le va a hacer reemplazo de cadera, necesita fisio-
terapia inmediata en los días que siguen a la cirugía para
evitar complicaciones post-operatorias. Si el personal
fisioterapeuta del hospital o centro médico es pequeño o
inexistente durante los fines de semana, el traumatólogo
no tiene otra opción que programar la mayor cantidad
de cirugías al comienzo de la semana. Así, se produce un
“taco” en el hospital a comienzos de la semana quedando
a capacidad máxima. Esto hace que algunas instituciones
parezcan empresas de tres días a la semana, lo cual tiene
un efecto dominó en toda la institución. De hecho, un
centro médico de Massachusetts, que luchó por años con
problemas de capacidad, cambió la agenda quirúrgica a
una más proporcional durante la semana y sus problemas
desaparecieron.
Los problemas de congestión hospitalaria empeoran si no
se puede dar de alta a pacientes durante el fin de semana,
estrategia que permitiría mayor capacidad al iniciarse la
semana. En el estado de Nueva York, las altas durante los
días de fin de semana son casi la mitad de las altas ejecu-
tadas durante un día de la semana. Los pacientes quirúr-
gicos dados de alta en un lunes versus un sábado, tenían una
estada hospitalaria de 10.22 días versus 6.56 días respecti-
vamente. En el caso de pacientes con patología médica, esta
diferencia era de 5.12 versus 3.90 días. Estos datos indican
que hay una oportunidad sustancial para disminuir la espera
por cama, para los pacientes hospitalizados en el servicio
de urgencia.
Contrario a lo que se piensa habitualmente de que el
volumen de personas en el servicio de urgencia (SU) es alta-
mente impredecible, el número de hospitalizaciones por día
puede predecirse con gran exactitud. Lo más impresionante
de esto es el hecho de que ningún hospital se anticipa ni
se prepara para el volumen de hospitalizaciones prove-
nientes del servicio de urgencia (SU), que vendrán para el
día siguiente.
Este artículo intentará responder algunas de las preguntas
esenciales relativas a la congestión en el servicio de urgencia
y proponer algunas soluciones a este asunto tan crítico.
¿Qué se entiende por congestión en el Servicio de Urgencia?
A través de varios estudios se han desarrollado algunas
definiciones de congestión en el SU, pero en su forma más
simple, ésta existe cuando no queda espacio para satis-
facer las necesidades tiempo-dependientes del próximo
paciente que requiere atención de urgencia. Si la atención
de problemas urgentes se atrasa debido a aglomeración de
pacientes, entonces hay un problema de congestión. Por
muchos años se creyó que las esperas eran causadas por
un mal diseño de la sala de urgencia y por no ser capaz de
optimizar el flujo de pacientes. En algunas circunstancias
esto es incuestionablemente cierto. Sin embargo, una gran
cantidad de literatura indica que la congestión en el SU se
produce por la permanencia de los pacientes hospitalizados
en este servicio. Así es que, la congestión en el SU se debe
realmente a una congestión en todo el hospital. Existe un
sistema único de evaluación que se ha convertido en norma
nacional para medir el grado de congestión llamado Escala
NEDOCS para Medir Congestión en Urgencias http://www.
nedocs.org)(1). Esta escala incluye entre sus elementos
para evaluar: número de camas tanto en el hospital como
unidades de atención en el servicio de urgencia; total de
pacientes que están dentro del servicio de urgencia en
algún proceso de atención; número de hospitalizados en el
servicio de urgencia; número de pacientes con ventilación
mecánica en el SU, así como el mayor tiempo de espera
por cama registrado en un paciente y el paciente que más
tiempo estuvo en la sala de espera.
[TRADUCCIÓN:CONGESTIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIA: RESPUESTAS BASADAS EN EVIDENCIAS A PREGUNTAS FRECUENTES -Salway RJ MD y cols.]