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difiere poco entre el grupo que abandona la unidad de
urgencia comparado con el grupo que espera ser atendido.
Cierto número de estos pacientes que se retiran, requerirán
una hospitalización posterior (11-13).
D. La congestión reduce la calidad de la atención y
aumenta los errores médicos
Varios artículos documentan el impacto de la congestión
en la calidad de la atención y en los errores médicos (14).
Muchos errores son de omisión puesto que el personal de
urgencia debe concentrarse en las nuevas urgencias que van
ingresando (15). Se ha demostrado también que los errores
de medicación aumentan si aumenta la congestión (16).
Múltiples estudios informan que hay una atención de calidad
inferior en períodos de congestión. Sills et al informaron sobre
el impacto de la congestión en la atención del asma o en frac-
turas de huesos largos en los niños (17). Mills et al, revelaron
una asociación similar entre la congestión y las demoras en la
provisión de analgésicos para adultos con dolor abdominal,
problema que también fue identificado en el estudio realizado
por Hwang et al (18,19). Pines et al también demostraron la
misma relación entre congestión y provisión de cuidados en
condiciones de dolor (20). Un artículo de revisión de literatura
del año 2009 reveló hallazgos similares (21).
Los pacientes que permanecen hospitalizados en el servicio
de urgencia corren riesgo de tener eventos adversos o errores.
Pines et al demostraron que existe una asociación entre conges-
tión y eventos cardíacos adversos (22). En otro artículo, el
mismo grupo mostró el impacto de la congestión en el manejo
oportuno de los pacientes que han contraído neumonía de la
comunidad (23). Un hallazgo similar es descrito por autores de
la Universidad de California-San Francisco (UCSF) (24).
La unidad de urgencia se ha visto obligada a adaptarse a
la congestión trasladando el servicio de urgencia fuera del
lugar de evaluación, y ubicando a los profesionales de la
salud en el
triage
, y evaluación de pacientes en la sala de
espera o en los pasillos. Por ejemplo, Scheuermeyer et al,
describen un programa para evaluar posibles pacientes con
síndrome coronario agudo en la sala de espera de la unidad
de urgencia en vez de en una cama monitorizada, e intere-
santemente concluye que es una “alternativa factible” (25).
Art Kellermann, destacado médico de urgencia de Estados
Unidos y líder, escribió una editorial adjunta, con otro autor,
que resumía su contenido titulándolo: “Medicina de la sala
de espera: ¿hemos llegado realmente a este punto?” (26).
E. La congestión aumenta la mortalidad
Hace tiempo que la comunidad de medicina de urgencia está
al tanto de los peligros que trae la congestión y las demoras
en la atención, pero tiene una comprensible reticencia a
publicar malos resultados. Varios artículos recientes luego
de analizar grandes bases de datos que comparan tasas de
mortalidad en pacientes que ingresan durante períodos de
congestión versus períodos de no congestión, concluyen
que la tasa de muerte es más alta durante los primeros.
Chalfin et al, observaron resultados de pacientes con
requerimientos de intensivo sometidos a demoras de más
de 6 horas para ser transferidos a una UCI y demostraron
un aumento en la estadía hospitalaria (7 vs. 6 días) y tasas
de mortalidad más altas (10.7% vs. 8.4%) en estos pacientes
(27). Singer at al, también descubrieron una tasa de morta-
lidad en aumento y estadías hospitalarias cada vez mayores
(LOS) como una variable de cuánto tiempo permanecía el
paciente en la unidad de urgencia (28). La tasa de morta-
lidad era de un 2.5% en aquéllos que permanecían menos
de 2 horas, y aumentaba a 4.5% en aquéllos que permane-
cían más de 12 horas en la unidad de urgencia. Asimismo,
la estadía hospitalaria aumentaba de 5.6 a 8.7 días. En un
estudio realizado en Australia Occidental, se demostró que
la mortalidad era más alta durante períodos de congestión,
y los autores estimaron que dicho efecto aumentaba en 13
las muertes en la población de pacientes anualmente (29).
F. La congestión produce desvío de ambulancias
Según el Centro de Control de Enfermedades (CDC, en inglés),
aproximadamente el 50% de las unidades de urgencia expe-
rimentan congestión y un tercio de los hospitales estadou-
nidenses han experimentado desvío en las ambulancias (30).
Noventa por ciento de los directores de unidades de urgencia
informan que la congestión ha sido un problema recurrente,
y otros estudios informan sobre un desvío de ambulancias
en hasta un 50% de las unidades de urgencia (31). Tanto la
congestión como el desvío de ambulancias ha dado la señal
de alarma respecto a la capacidad del sistema de atención de
salud para responder a catástrofes.
Curiosamente, hay poca evidencia de que el desvío de ambu-
lancias realmente funcione, a pesar de que existe una relación
entre la demora en la atención y el desvío de ambulancias
(32,33). Respecto a esto, Nicholl et al, demostraron que existe
una relación entre un aumento en la tasa de mortalidad y
tiempos de transporte prolongados (34) 34. Lo que debe
quedar claro es que los desvíos de ambulancias se producen
por la permanencia de pacientes ingresados en la unidad de
urgencia, y no por asuntos relacionados con el personal o con
el espacio dentro de la unidad de emergencia (35).
¿Cuáles son las consecuencias financieras de mantener a
pacientes ingresados en el SU?
Primero, algunas cifras. En Estados Unidos, se estima que
construir y habilitar una cama hospitalaria cuesta alre-
[TRADUCCIÓN:CONGESTIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIA: RESPUESTAS BASADAS EN EVIDENCIAS A PREGUNTAS FRECUENTES -Salway RJ MD y cols.]