Cirugía Cardiovascular

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Editorial
¿Hay todavía un lugar para la cirugía coronaria sin circulación
extracorpórea en 2015? Ciertamente sí
Is there still a role for off-pump coronary artery bypass grafting in 2015? Certainly yes
David P. Taggart
Professor of Cardiovascular Surgery, University of Oxford; Department of Cardiac Surgery; Oxford University Hospitals NHS Trust, Oxford, Reino Unido
La cirugía convencional con circulación extracorpórea (CEC) y
parada diastólica cardiopléjica del corazón ha sido el patrón de
oro para la cirugía de revascularización coronaria desde media-
dos de la década de los 60. Las mayores ventajas de este abordaje
son conseguir un campo quirúrgico exangüe y sin movimiento
que permita llevar a cabo una operación técnicamente perfecta. Lo
que es también muy importante, esta técnica ha permitido tam-
bién que los cirujanos realicen esta intervención con muy bajo
riesgo, de modo que varios países han reportado mortalidades qui-
rúrgicas en torno al 1% a pesar del incremento progresivo de la
edad y de las comorbilidades asociadas de la población quirúr-
gica.
En los a˜nos 80, cirujanos de América del Su omenzaron
a publicar su experiencia con la cirugía coronaria sin circula-
ción extracorpórea (CCsCEC). Aunque su trabajo estuvo, al menos
en parte, motivado por razones económicas al permitir reali-
zar esta cirugía sin el coste adicional de la CEC y, por tanto,
hacerla accesible a una mayor parte de la población, puso en
evidencia que este abordaje podía minimizar los efectos da˜ninos
provocados por la derivación cardiopulmonar. Durante 3 déca-
das la CEC se había asociado a un potente síndrome de reacción
inflamatoria sistémica, originado en la activación de innume-
rables mediadores inflamatorios humorales y celulares tras el
contacto de la sangre con el circuito de CEC, y que estaba
fuertemente asociado a disfunción y fracaso multiorgánico di-
cionalmente, la CEC genera una gran cantidad de microémbolos
sólidos y gaseosos que están implicados en efectos adversos
neurológico
Estos trabajos acerca de la CCsCEC favorecieron una progre-
siva y cada vez más extendida adopción de este tipo de técnicas
hasta que comenzó a generarse evidencia de que sus supuestos
beneficios no se confirmaban en estudios aleatorizados que las
comparaban con los resultados de la cirugía coronaria con CEC
(CCcCEC) y, finalmente, de que la CCsCEC ofrece significativamente
peores resultados que cuando la técnica es realizada en bomba. Dos
aportaciones esenciales de evidencia cuestionaron tanto la seguri-
dad como la eficacia de la CCsCE , con la excepción del lejano
Oriente, a lo largo de todo el mundo comenzó el declinar de su
realización.
Véase contenido relacionado en DOI:
Traducción al espa˜nol: Dr. Mario Casta˜no, jefe de Servicio de Cirugía Cardiaca,
Hospital Universitario de León, León, Espa˜na.
Correos electrónicos: ,
Resultados a corto plazo
El estudio ROOBY aleatorizó á 2.203 pacientes a CCcCEC frente
a CCsCE unque no hubo diferencias significativas entre ambos
grupos en el evento compuesto a 30 días (7,0% y 5,6%, respectiva-
mente; p = 0,19), su incidencia a un a˜no fue mayor en el grupo de
CCsCEC (9,9% vs. 7,4%, p = 0,04) y se acompa˜nó en este mismo grupo
de un menor número de injertos por paciente de los planificados
preoperatoriamente (17,8% vs. 11,1%, p < 0,001), así como de una
más reducida tasa de permeabilidad de los injertos (82,6% vs. 87,8%,
p< 0,01). El ensayo clínico fue, sin embargo, criticado posterior-
mente por la relativa inexperiencia de los cirujanos participantes y
el gran porcentaje de pacientes que, habiendo sido asignados a una
técnica, fueron finalmente tratados con la contrari
En 2012 Moller et al. publicaron una revisión sistemática de la
Base de Datos Cochrane acerca de 86 estudios de CCsCEC y CCcCEC
que incluían a 10.716 paciente n análisis combinado mostró
que la CCsCEC aumentaba la mortalidad global de cualquier causa
(3,7% vs. 3,1%; p = 0,04) y resultaba en un número menor de anas-
tomosis distales (–0.28; IC del 95%, –0.40 a –0.16, p < 0,00001),
sin diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocar-
dio, ictus, insuficiencia renal o reintervención coronaria, aunque
redujo la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria. Los
autores concluyeron que «basándose en la evidencia actual, la CCc-
CEC debe continuar siendo el tratamiento quirúrgico de elección.
Sin embargo, la cirugía coronaria sin bomba puede ser una opción
aceptable cuando se observan contraindicaciones para la canula-
ción de la aorta y la derivación cardiopulmonar».
Hasta hace muy poco tiempo, la literatura disponible consis-
tía en trabajos que comparaban la CCsCEC con la CCcCEC y que
individualmente considerados no tenían la potencia suficiente para
poder discriminar por sí mismos los efectos de la técnica en térmi-
nos de mortalidad. Dos estudios con gran número de pacientes han
aportado importantes reflexiones, además porque, a diferencia del
ROOBY,los cirujanos participantes eran altamente experimentados
y habían realizado al menos 100 casos de cada una de las técnicas.
Lamy et al leatorizaron a 4.752 pacientes a CCsCEC o CCcCEC.
A 30 días no se observaron diferencias significativas en la tasa del
evento compuesto primario de muerte, infarto de miocardio, ictus
o nuevo fracaso renal que requiriera diálisis entre ambos grupos. A
un a˜no, de nuevo, no hubo diferencias significativas en la razón de
riesgo (HR) del evento compuesto primario (12,1% CCsCEC y 13,3%
CCcCEC: HR con CCsCEC 0,91; IC del 95%, 0,77 a 1,07; p = 0,24). A
un a˜no la necesidad de nueva revascularización fue del 1,4% para
CCsCEC y del 0,8% para CCcCEC (HR 1,66; IC del 95%, 0,95 a 2,89;
p = 0,07), sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto a
la calidad de vida o al comportamiento de las variables.
1134-0096/© 2015 Sociedad Espa˜nola de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
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