Cirugía Cardiovascular

21 / 80

D.P. Taggart / Cir Cardiov. 2016;23(1):8–10 9
En el German Off-Pump CABg trial in the Elderly (GOPCABE)
2.539 pacientes con edades por encima de los 75 a˜nos fueron
aleatorizados a CCsCEC vs. CCcCE 30 días no se encontraron
diferencias significativas respecto al evento compuesto de muerte,
ictus, infarto de miocardio o nueva necesidad de terapia renal sus-
titutiva (7,8% vs. 8,2%; HR 0,95; IC del 95%, 0,71 a 1,28; p = 0,74) ni
de los eventos considerados por separado. Al igual que ocurrió en el
CORONARY, la necesidad de nueva revascularización ocurrió más
frecuentemente tras la CCsCEC que tras CCcCEC (1,3% vs. 0,4%; HR
2,42; IC del 95%, 1,03 a 5,72; p = 0,04). A 12 meses no hubo diferen-
cias significativas entre los grupos en el evento compuesto (13,1%
vs. 14,0%; HR 0,93; IC del 95%, 0,76 a 1,16; p = 0,48) ni en ninguno
de sus componentes analizados individualmente.
A diferencia de los hallazgos encontrados en estos grandes estu-
dios aleatorizados, varias bases de datos ajustadas por propensión
de riesgos han reportado beneficios precoces de la CCsCEC sobre
CCcCEC. Mientras que estas bases de datos ofrecen la ventaja de
incluir cientos de miles de pacientes con grupos ajustados por
propensión para ciertos factores de riesgo, pueden ser suscepti-
bles de incluir factores de confusión que pueden ser conocidos,
pero también pueden pasar desapercibidos. Kuss et al. analizaron
a 123.137 pacientes sometidos a CCsCEC y CCcCEC. Ajustaron los
grupos mediante puntuación de propensió reportaron que la
HR global resultaba menor de 1 para todos los eventos a favor de
la CCsCEC. Este beneficio resultaba significativo para mortalidad
(HR 0,69; IC del 95%, 0,60-0,75), ictus, fracaso renal, transfusión
de concentrados de hematíes (p < 0,0001), infección de herida (p
< 0,001), ventilación mecánica prolongada (p < 0,01), soporte ino-
trópico (p = 0,02) y soporte con balón de contrapulsación (p = 0,05),
mientras que las HR para infarto de miocardio, fibrilación auricular
y reintervención por sangrado no fueron significativas.
Puskas et al dentificaron a 876.081 pacientes de la base de
datos de la Society of Thoracic Surgeons (STS), de los cuales 210.469
fueron sometidos a cirugía coronaria en centros que habían rea-
lizado más de 300 CCsCEC y 300 CCcCEC durante los 6 a˜nos de
duración del estudio («centros con alto volumen de cirugía»). Los
resultados fueron analizados tanto de manera global como para
los centros con alto volumen. Adicionalmente, fueron estratificados
por centro participante y cirujano, y ajustados según 30 variables
comprendidas en la escala de riesgo de la STS para cirugía corona-
ria. Concluyeron que la CCsCEC se asoció a una reducción del riesgo
de muerte, ictus, fracaso renal agudo, mortalidad y morbilidad, así
como de estancia postoperatoria.
Resultados a largo plazo
En 2014 Takagi et al. reportaron peor supervivencia a 5 a˜nos
tras CCsCE nalizando conjuntamente 5 estudios aleatorizados
y 17 observacionales con 104.306 pacientes, demostraron un incre-
mento de un 7% enmortalidad a largo plazo tras la CCsCEC (HR 1,07;
IC del 95%, 1,03-1,11; p = 0,0003). Por el contrario, ese mismo a˜no,
Chaudhry et al ublicaron una revisión sistemática de 32 estu-
dios en la que la CCsCEC obtenía una similar supervivencia a 5 a˜nos
comparada con la CCcCEC (HR 1,06; IC del 95%, 0,95 a 1,19; p = 0,31).
También reportaron que mientras que existía una tendencia hacia
una mejor supervivencia a 10 a˜nos (HR 1,06; IC del 95%, 1,00 a 1,13;
p = 0,05) desaparecía cuando el análisis se limitaba a los estudios
aleatorizados controlados, estudios basados en registros y aque-
llos basados en comparaciones de grupos mediante propensión de
riesgos.
Permeabilidad de los injertos
Zhang et al xaminaron 12 estudios aleatorizados controla-
dos con un total de 3.894 injertos realizados con CCsCEC y 4.137
con CCcCEC. El metaanálisis mostró un incremento del riesgo de la
oclusión de injertos considerados de manera global (HR 1,35; IC del
95%, 1,16-1,57) y de los de vena safena (HR 1,41; IC del 95%, 1,24-
1,60), pero no encontró diferencias significativas cuando se analizó
por separado el conjunto de injertos realizados con arteria mama-
ria interna (HR 1,15; IC del 95%, 0,83-1,59) o arteria radial (HR 1,37;
IC del 95%, 0,76-2,47).
Complicaciones neurológicas
Los ictus focales y el da˜no cerebral difuso, aunque relativamente
infrecuentes, son unas de las más devastadoras complicaciones
de la cirugía coronaria. La presencia de ateromatosis aórtica ha
sido identificada como el factor predictor más potente de da˜no
neurológico durante dos década Está demostrado que evitar o
minimizar lamanipulación de la aorta ascendente (canulación, pin-
zamiento aórtico, pinzamiento parcial) reduce el riesgo de lesiones
cerebrale Mientras que la enfermedad difusa y grosera de la
aorta y/o su calcificación puede ser obvia simplemente a la inspec-
ción visual o a la palpación, la ecografía epiaórtica intraoperatoria
es necesaria para detectar enfermedad menos extendida y parti-
cularmente aquella limitada a la superficie vascular endoluminal.
Nuestro grupo ha publicado previamente que cualquier manipula-
ción aórtica, incluyendo los pinzamientos parciales, resultan en un
aumento de las microembolias sólidas y gaseosas, incluso cuando
se están tratando aortas relativamente sana unque la revisión
Cochran los 2 mayores estudios aleatorizado o demostra-
ron diferencias significativas en la incidencia de ictus entre CCsCEC
y CCcCEC, 2 registros ajustados por propensión de riesgos demos-
traron una reducción de esta complicación tras CCsCE in
embargo, ninguno de estos trabajos estudió el impacto de la estra-
tegia de no manipular en absoluto la aorta («no-touch technique»).
Misfeld et al., en un metaanálisis de 8 estudios observacionales
que incluyeron a 5.619 pacientes sometidos a CCsCEC y que fueron
intervenidos empleando esta técnica, reportaron menores compli-
caciones neurológicas (HR 0,46; IC del 95%, 0,29-0,72; p = 0,0008)
que los 5.779 pacientes sometidos a CCcCEC y que presentaron
algún tipo de manipulación aórtic Del mismo modo, Emmert
et al eportaron que, en comparación con el pinzamiento late-
ral, los pacientes sometidos a CCsCEC con una técnica que evitara
cualquier manipulación de la aorta presentaron una reducción en
la incidencia de ictus (0,7% vs. 2,3%; HR 0,39; IC del 95%, 0,16-0,90;
p = 0,04) y eventos mayores cardiacos y cerebrales (MACCE) (6,7%
vs. 10,8%; HR 0,55; IC del 95%, 0,38-0,79; p = 0,001), y estos resulta-
dos fueron comparables a los obtenidos en el grupo control, al que
se realizó una revascularización con injertos exclusivamente arte-
riales mediante una técnica sinmanipulación aórtica (incidencia de
ictus, 0,8%; MACCE, 7,9%).
Resumen
La evidencia actual obtenida de estudios aleatorizados indica
fuertemente que para la mayoría de los pacientes coronarios hay
pocos motivos por los que preferir CCsCEC o CCcCEC en términos
de la seguridad del paciente. Sin embargo, esta afirmación debe ser
condicionada a que el cirujano que realiza CCsCEC es altamente
experimentado en este método técnicamente más demandante,
porque hay evidencia robusta que indica que enmanos de cirujanos
poco expertos la CCsCEC conduce a una alta tasa de reconversio-
nes y a una revascularización menos completa. Incluso cuando
es realizada por cirujanos expertos, la CCsCEC puede resultar en
menos permeabilidad de los injertos de vena safena (probable-
mente debido a la pérdida del propio efecto antiagregante que
induce la CEC, y por lo que en estos pacientes se recomienda la doble
antiagregación plaquetaria). Por otro lado, hay evidencia de calidad