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C.-E. Martín
López
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:11–17
Conclusions:
The
coronary
artery
bypass
grafting with
double mammary
artery
has
excellent
early
and
mid-term
results,
regardless
of
age.
In highly
comorbid
patients,
especially
those with
vascular
disease
and
renal
failure,
the
indications of double mammary artery grafting
should be
individualised.
© 2015 Sociedad Espa˜nola de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Published by Elsevier España, S.L.U. This
is
an open access article under
the CC BY-NC-ND
license
( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).
Introducción
La
cirugía
de
revascularización
miocárdica
(CRM)
continúa
siendo
la
técnica
de
elección
en
la
enfermedad
coronaria multi-
vaso
en
pacientes
con
un
riesgo
quirúrgico
aceptable.
El
uso
del
injerto
de
arteria mamaria
interna
izquierda
a
la
arteria
descen-
dente
anterior
es
el patrón
oro de
la
cirugía
coronaria, mejorando
la
supervivencia a
largo plazo y
reduciendo
la
incidencia posterior
de
infarto
agudo
de miocardio
(IAM),
angina
recurrente
y
necesi-
dad de nueva revascularización en comparación con
injerto de vena
safena
intern
a 1–6 .La necesidadde utilizarmás de un injerto en la enfermedad coro-
naria multivaso
sumado
a
la
limitada permeabilidad
a
largo plazo
de
los
injertos
venosos
y
a
los
excelentes
resultados
demostrados
con
la
arteria mamaria
interna
izquierda
impulsaron
el
empleo
de
otros
injertos
arteriales
para
la
revascularización miocárdica.
Entre
los
injertos
arteriales
utilizados
existe
una
progresiva
evi-
dencia a
favor del uso de arteria mamaria
interna bilateral
(AMIB
) 7 .En
1999,
Lytle
et
al
. 8 demostraron
que
los
pacientes
tratados
con
ambas
mamarias
comparado
con
una
sola
mamaria
e
injertos
venosos
presentaban
una mayor
permeabilidad,
supervivencia
y
libertad de
reoperación
a
corto
y
largo plazo. Desde
entonces han
sido
publicados múltiples
estudios
confirmando
estos
hallazgos,
especialmente
cuando
el
segundo
injerto
arterial
es
usado
en
el
territorio de
la arteria circunflej
a 7,9,10 . Este beneficio en
la supervi-
vencia
se extiende,
incluso, hasta
la
segunda y
la
tercera década de
seguimient
o 10,11 .Clásicamente,
la
limitación en
la utilización de ambas mamarias
en
la
cirugía
coronaria
ha
sido
el
riesgo
de
aumentar
la
mor-
bimortalidad
postoperatoria,
especialmente
el
incremento
de
la
incidencia de
infección profunda de
la herida esternal/mediastinitis
en diferentes
subgrupos de
riesgo
(edad avanzada,
sexo
femenino,
reoperación,
obesidad,
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
[EPOC] y especialmente diabetes
) 12,13 . Sin embargo, en publicacio-
nes
recientes, con el empleo de
la
técnica de esqueletización de
los
injertos mamarios, no han encontrado diferencias
significativas en
la morbimortalidad postoperatoria
entre
injerto mamario único
o
doble, con una mayor supervivencia a medio-largo plazo con el uso
de doble mamaria,
incluidos estos
subgrupos de
riesg
o 14–17 .La
evidencia
actual
a
favor
de
la
AMIB
es
reflejada
inequívo-
camente
por
las
guías
de
revascularización miocárdica
europeas
(revascularización
arterial
completa
en
pacientes
con
expectativa
de
vida
razonable,
clase
IA
) 18 yamericanas
(uso
de
AMIB
clase
IIaB
) 19 .No obstante, el uso actual de AMIB en
la práctica clínica es muy
escaso,
aproximadamente del 15-20% en Europ
a 20 ymenos del 5%
en EE. UU
. 21 yla
inmensa mayoría de
los
injertos de
revasculariza-
ción
coronaria, a excepción de
la AMI a
la descendente anterior,
se
realizan
con vena
safena.
Las
respuestas
definitivas
de
la
superioridad
o
no
del
uso
de
AMIB
serán probablemente
respondidas por
el
estudio AR
T 22 , que
ha
aleatorizado
a
3.102
pacientes
para
injerto
único
o
doble
de
mamaria
con
el
objetivo primario de
supervivencia
a 10
a˜nos.
Los
resultados
preliminares
a
un
a˜no
han mostrado
una mortalidad
similar
en
ambos
grupos
(
≈
2%)
con
ligero
aumento
en
la
inciden-
cia de
infección esternal en el grupo asignado a
injerto bilateral de
mamaria
(el 1,9%
frente al 0,6%).
Analizamos
retrospectivamente
los
resultados
de
la
CRM
con
AMIB, determinando
los predictores de
riesgo de morbimortalidad
hospitalaria y
la
supervivencia a medio plazo.
Métodos
Desde abril/05 hasta abril/14, 1.041 pacientes consecutivos
fue-
ron
tratados con CRM aislada por enfermedad coronaria multivaso.
De
estos,
en
497
pacientes
(47.7%)
se
utilizaron
AMIB.
Si
bien
se
individualizó
la
indicación
de
doble mamaria,
el
criterio
general
de
nuestro
Centro
es
emplear
ambas mamarias
en
todo
paciente
tratado mediante CRM
aislada
≤
75
a˜nos
sin
elevada
comorbilidad
(fundamentalmente que no presenten varios
factores de
riesgo de
mediastinitis, no desestimándose
la
indicación por
la presencia ais-
lada
de
un
solo
factor
de
riesgo,
especialmente
diabetes).
En
un
reducido número de pacientes
también se utilizaron ambas mama-
rias
pese
a
no
presentar
indicación
a
priori
para
su
uso,
pero
con
ausencia de disponibilidad de otros
injertos
(p.
ej.,
safenectomía o
varices de ambas venas
safenas).
Secundariamente,
para
analizar
los
resultados
en
función
de
la
edad,
se
estratificaron
los
pacientes
en
3
grupos:
< 65
a˜nos
(248 pacientes
[49,9%]), entre 65-70 a˜nos
(111
[22,3%]) y > 70 a˜nos
(138
[27,8%]).
Técnica quirúrgica
La revascularizaciónmiocárdica se realizó con circulación extra-
corpórea
(CEC)
en
el
83,7%
de
los
pacientes.
La
CEC
se
estableció
mediante
canulación
en
aorta
ascendente
y
venosa
arteriocava
a
hipotermia
ligera
(32-34
◦
C).
La
protección miocárdica
durante
el
pinzamiento
aórtico
fue
con
cardioplejía
sanguínea
fría
intermi-
tente
anterógrada
y
retrógrada.
Se
tendió
a
esqueletizar
ambas
arterias
mamarias,
utilizando
la
segunda
arteria
mamaria
fun-
damentalmente
para
completar
la
revascularización
de
árbol
coronario
izquierdo. El
resto de
injertos utilizados
(especialmente
para
el
territorio
de
la
arteria
coronaria
derecha)
fueron
de
vena
safena
o
arteria
radial.
El
injerto
de
arteria
radial
se
seleccionó
para arterias coronarias ocluidas o con estenosis críticas, y
fue des-
cartado
en
pacientes
con
test
de
Allen
patológico,
hemodiálisis
y
enfermedad de Raynaud
o Dupuytren.
En nuestra
serie
se
empleó
en
el
23,3%
de
los
pacientes.
La
profilaxis
antibiótica
utilizada
fue
cefazolina
2 g
intravenosos,
30min
antes
del
inicio
de
la
cirugía
y
posteriormente
cada
8 h durante un máximo de
48 h
(o hasta
que
el
paciente
abandone
la
unidad
de
cuidados
postoperatorios).
En
alérgicos a penicilina
se
sustituye por vancomicina 1 g
intravenoso
preincisión y a
las 12 h.
Seguimiento
Los datos clínicos,
la aparición de eventos cardiovasculares defi-
nidos
como
recurrencia
de
angina,
IAM
y/o
necesidad
de
nueva
revascularización
y
la
supervivencia
fueron
obtenidos mediante
revisión
de
nuestra
base
de
datos,
historias
clínicas,
entrevistas
personales y/o
telefónicas
con
los pacientes,
familiares y
cardiólo-
gos/médicos de atención primaria. Se consiguió un seguimiento del