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J. Miguelena
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(3)
:113–118
stage A cirrhotic patients assigned
to surgery was
lower
than
the mortality of patients assigned
tomedical
treatment.
The
high mortality
rate
in
advanced
stages
of
cirrhosis
suggests
that
a more
individualized
surgical
indication needs
to be established, as well as a more
careful post-operative management.
© 2016 Sociedad Espa˜nola de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Published by Elsevier España, S.L.U. This
is
an open access article under
the CC BY-NC-ND
license
( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).
Introducción
La
endocarditis
infecciosa
(EI)
representa
actualmente
la
4.
a
causa
de
muerte
por
enfermedad
infecciosa,
después
de
la
neumonía
y
las
sepsis
de
origen
urinario
e
intraabdominal.
Su
incidencia en países
industrializados es de unos 6
casos nuevos
por 100.000 habitantes/a˜no y
se diagnostica en alrededor de 1 por
cada 1.000
ingresos hospitalarios.
La
mortalidad
de
la
EI
fue
prácticamente
del
100%
hasta
la
década
de
los
40,
cuando
aparecieron
los
primeros
antimicrobia-
nos
eficaces
para
su
tratamiento,
pero
ha
sido
la
cirugía
cardiaca,
cuyas primeras experiencias se remontan a
los a˜nos 5
0 1,2 , la que ha
supuesto una mejoría considerable en el pronóstico de
la enferme-
dad en
la
fase aguda y en
la
supervivencia a
largo plazo, al
corregir
disfunciones valvulares progresivas. Sin embargo,
la
indicación qui-
rúrgica muchas
veces
es
controvertida
debido
a
la
presencia
de
comorbilidad asociada que aumenta el
riesgo perioperatorio. Exis-
ten distintas situaciones clínicas que
influyen negativamente sobre
la evolución de
la EI,
identificándose situaciones de especial
riesgo,
como
la
insuficiencia
renal
crónica
en
hemodiálisi
s 3 ,los
adictos
a
las
drogas
por
vía
parenteral
y
la
infección
por
VI
H 4 . También
ensombrecen
el
pronóstico
la
EI
sobre
prótesis
valvulares
y
otros
sistemas
intracardiacos, como
los marcapasos o
los desfibriladores
implantable
s 5 .Sin
embargo,
no
hay muchos
estudios
que
rela-
cionen
la
endocarditis
con
la
enfermedad
hepática
crónica
y
los
resultados de
los mismos
son dispares.
En
los
pacientes
cirróticos
intervenidos
quirúrgicamente,
la
morbilidad
perioperatoria
se
ve
agravada
por
el
uso
de
la
circu-
lación
extracorpórea
(CEC), que probablemente no
aporte un flujo
adecuado al hígado ya comprometido previamente. Además, el uso
de
la CEC
favorece
la
liberación de distintas
sustancias vasoactivas
y mediadores
inflamatorios
que
afectan
a
la
coagulación,
la
resis-
tencia
vascular
y
la permeabilidad
capilar
alterando
el
balance de
fluidos
en
el
organism
o 6,7 . Por
estos motivos,
clásicamente
se
ha
contraindicado
la
cirugía
cardiaca
con
CEC
en
los
pacientes
que
presentan estadios avanzados de
cirrosis hepática.
El objetivo de nuestro
trabajo
fue
revisar
la morbimortalidad de
los pacientes que presentaron EI asociada a cirrosis hepática, desde
1985 hasta
la actualidad.
Métodos
Se
ha
realizado
una
revisión
retrospectiva
de
todos
los
casos
de
EI
diagnosticados
en
nuestro
hospital
desde
el
1
de
enero
de
1985 hasta el 15 de
junio del 2015. Para
la
localización de
los casos
se utilizaron
las
bases
de
datos
de
los
Servicios
de Admisión, Car-
diología,
Enfermedades
Infecciosas
y
Cirugía
Cardiaca
de
nuestro
centro. Revisadas
las historias de
los pacientes
clasificados
inicial-
mente
como
endocarditis,
solo
se
incluyeron
aquellos
casos
que
cumplían criterios de probabilidad o certeza según
los criterios ela-
borados por Durack et al
. 8 en 1994, estudiándose solo aquellos que
entraban dentro de
la
clasificación de posible o definitivos.
Clasificación de
los pacientes
Los
datos
relacionados
con
la
hepatopatía
se
revisaron
de
forma
retrospectiva
por
un
solo
cirujano
cardiaco,
incluyendo
presentación
clínica,
pruebas
hepáticas,
situación
hepática
en
el momento
del
diagnóstico
de
EI,
evaluación
de
la mortalidad
atribuible
a
hepatopatía
y
posible
morbilidad.
Los
pacientes
se
clasificaron
según
la gravedad de
su hepatopatía por el
servicio de
Gastroenterología
de
nuestro
hospital,
siguiendo
la
clasificación
de Child-Pug
h 9 .Las
EI
fueron
clasificadas
como
«
endocarditis
sobre
válvula
nativa
»
,
«
endocarditis
sobre
prótesis
»
,
«
endocarditis
en
pacientes
adictos
a
drogas
por
vía
parenteral
»
y
«
endocarditis
sobre
cable
de marcapasos o desfibrilador
»
.
La
endocarditis derecha
se definió
cuando
aparecieron
lesiones
en
las
válvulas
tricúspide
o
pulmo-
nar y/o
embolias pulmonares.
Se
consideró
endocarditis
izquierda
cuando
aparecieron
lesiones
que
implicaban
las
válvulas mitral
o
aórtica o en presencia de embolias arteriales.
Variables analizadas
En
cada
paciente
se
registraron
los
datos
correspondientes
a
características demográficas,
antecedentes
cardiológicos y
comor-
bilidades,
estudios
clínicos,
ecocardiográficos
y
de
laboratorio,
lugar de
infección,
técnicas diagnósticas utilizadas, estudios micro-
biológicos,
tratamiento, evolución y
complicaciones.
Análisis
estadístico
El análisis estadístico se
realizó utilizando el software SPSS 17.0
para Windows
(SPSS
Inc. Chicago,
Illinois, Estados Unidos). La aso-
ciación
entre
variables
categóricas
se
realizó
utilizando
el
test
de
la
2
con
la
corrección
de Yates
o
el
test
exacto
de
Fisher.
La
aso-
ciación
de
variables
continuas
se
realizó mediante
el
test
de
la U
de Mann-Whitney o
el
test de ANOVA. El
estudio de
tendencias
se
calculó mediante
2
de
tendencia
lineal
para
proporciones
( LT).
La
significación estadística
se estableció en p < 0,05.
Resultados
Características de
los pacientes
con
endocarditis
infecciosa
de nuestro hospital
Desde
el
1
de
enero
de
1985
al
15
de
junio
del
2015
han
sido
diagnosticados 996 episodios de EI ennuestro hospital, de
los cuales
648
(65,1%)
fueron
sobre
válvula nativa, 270
(27,1%)
fueron
endo-
carditis
sobre prótesis y 78
(7,8%)
fueron endocarditis en pacientes
portadores de marcapasos endocavitarios.
Del
total de episodios de endocarditis, 243
(24,4%) se diagnosti-
caron
en pacientes
adictos
a drogas por
vía
endovenosa,
viéndose
afectadas
las
cavidades
derechas
en
el
89%
de
los
casos.
La mayor
parte
de
los
pacientes
de
este
grupo
fueron
diagnosticados
en
los
primeros a˜nos del estudio, existiendo solamente 3 pacientes en
los
últimos 8 a˜nos.
La
frecuencia del
sexo masculino
fue predominante para
todos
los grupos de endocarditis. El grupo más
joven
fue el
representado
por
los pacientes ADVP,
con una
edad media de 29
a˜nos, mientras
que
los pacientes portadores de marcapasos endocavitario presen-
taron el grupo de mayor edad,
con una edad media de 70 a˜nos.
El germen
causante más
frecuente en
la endocarditis
sobre vál-
vula nativa fue el
Staphylococcus aureus (S. aureus)
(47,6%), mientras