Cirugía Cardiovascular nº 3

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J. Miguelena et al. / Cir Cardiov. 2016;23(3):113–118 117
estudiados en pocas series, se está generalmente de acuerdo en con-
traindicar la cirugía cardiaca programada con CEC en pacientes con
cirrosis en estadio Child B y C. Así, por ejemplo, en un estudio publi-
cado por Hayashida et al e concluye que pacientes con cirrosis en
estadio Child A toleran cirugía cardiaca satisfactoriamente a pesar
de una alta incidencia de complicaciones mayores y que pacientes
con cirrosis más avanzada (Child B y C) presentan una morbimor-
talidad muy elevada, contraindicándose la cirugía cardiaca en estos
pacientes.
Sin embargo, en 2004 se publicó un estudio retrospectivo, con
una serie de 18 pacientes, 5 de los cuales padecían cirrosis en esta-
dio B y C de Child que fueron sometidos a cirugía cardiaca sin
mortalidad intrahospitalaria, a pesar de una tasa de complicaciones
mayores del 80
Nuestros resultados reflejan que la presencia de hepatopatía
crónica es un factor que influye en la mortalidad global de nuestra
serie, aumentando la mortalidad del 19,2% al 37% en los pacientes
que presentaban cirrosis. Además, la presencia de complicaciones
mayores en los pacientes hepatópatas fue muy elevada (77,1%).
El porcentaje de pacientes con cirrosis remitidos a cirugía en
nuestra serie es del 25,9%, porcentaje comparable con las series de
pacientes sin hepatopatía, donde se realiza indicación quirúrgica
entre el 25-30% de los casos de EI activa. Por tanto, la presencia de
cirrosis hepática no fue un factor que de entrada contraindicara la
cirugía en los pacientes tratados en nuestro centro.
Una observación destacable es que el EuroSCORE pierde su capa-
cidad predictiva en este grupo de pacientes, principalmente en
estadios avanzados de enfermedad hepática, ya que infraestima
notablemente la mortalidad quirúrgica.
Analizando de manera conjunta los 3 grupos de hepatopatía,
la mortalidad observada en los pacientes intervenidos quirúrgica-
mente fue del 50%. No obstante, existe una tendencia lineal positiva
significativa entre los grupos de gravedad de la cirrosis, existiendo
menor mortalidad de los pacientes quirúrgicos en los estadios ini-
ciales. En estadios más avanzados (grupos B y C), la mortalidad
quirúrgica supera al manejo médico conservador, pero hay que
tener en cuenta que la indicación quirúrgica en estos pacientes
se realiza en el 25-30% de los casos con peor pronóstico, proba-
blemente por la presencia de insuficiencia cardiaca, disfunciones
valvulares severas o abscesos intracardiacos, entidades que sin tra-
tamiento quirúrgico presentan una mortalidad superior al 50%.
Dado el alto riesgo quirúrgico que estos pacientes presentan y
teniendo en cuenta el mal pronóstico que por sí solo supone la pre-
sencia de cirrosis hepática, que se sitúa en torno al 60 y el 35%
de supervivencia a 2 a˜nos en los estadios B y C de Child, respecti-
vamente, se debe individualizar cuidadosamente cada paciente a la
hora de decidir el manejo terapéuticomás adecuado. De este modo,
la indicación quirúrgica se debe realizar balanceando el riesgo que
estos pacientes presentan con el manejo conservador exclusivo y
teniendo en cuenta además la presencia de otros factores preopera-
torios que influyen significativamente en la mortalidad, como son
la edad avanzada y la endocarditis sobre válvula protésica.
Limitaciones del estudio
A pesar de tratarse de un estudio retrospectivo que abarca casi
30 a˜nos, las principales limitaciones del mismo derivan del relati-
vamente peque˜no tama˜no muestral en el grupo de pacientes con
hepatopatía, principalmente en los grupos B y C de Child.
Por otra parte, aunque se ha demostrado una tendencia lineal
creciente significativa de mortalidad entre los distintos grados de
enfermedad hepática, el escaso número de pacientes, principal-
mente quirúrgicos, en estadios avanzados de enfermedad dificulta
el llegar a conclusiones significativas sobre la mortalidad exacta en
estos pacientes.
Conclusiones
La presencia de enfermedad hepática en los pacientes con EI
condiciona un empeoramiento considerable del pronóstico, ya sean
tratados de manera quirúrgica o conservadora, aumentando la
mortalidad del 19,2 al 33% en pacientes con hepatopatía y con una
tasa de complicaciones mayores muy elevada (77,1%). Existe una
tendencia lineal significativa en la mortalidad según el estadio de
Child-Pugh, tanto en los pacientes intervenidos quirúrgicamente
como en los no operados.
Aunque la mortalidad global de los pacientes operados con
hepatopatía alcanza cifras del 50% en nuestra serie, la indicación
quirúrgica se hace en casos con peor pronóstico, con cifras de mor-
talidad estimada mayores del 50% si fueran tratados de manera
conservadora exclusivamente.
En nuestra serie, el EuroSCORE infraestima la mortalidad en los
pacientes cirróticos intervenidos quirúrgicamente, sobre todo en
los estadios B y C de Child-Pugh.
Los pacientes en estadio A que fueron intervenidos quirúrgica-
mente, presentaron una mortalidad inferior a la de los pacientes
que fueron tratados de manera conservadora. En estadios de cirro-
sis más avanzados, la elevada mortalidad observada obliga a hacer
la indicación quirúrgica de manera individualizada, teniendo en
cuenta el pronóstico de la enfermedad hepática por sí sola, el pro-
nóstico esperado con el manejo conservador y la presencia de
otros factores como la edad avanzada, la presencia de insuficien-
cia cardiaca o abscesos y la endocarditis sobre prótesis, ya que son
situaciones que se asocian a peores resultados.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para
estainvestigaciónno se han realizado experimentos en seres huma-
nos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este
artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los auto-
res declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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