44 / 68
200
O. Gil Albarova et al. / Cir Cardiov. 2016;
23(4)
:199–204
lo que nos ha permitido ampliar el número de pacientes candi-
datos para TAVI
3,4
. Dos tipos de válvulas transcatéter son las más
utilizadas
5
a nivel internacional para el abordaje TF: las prótesis
Medtronic CoreValve, que son autoexpandibles, y las que preci-
san un dispositivo con balón para su implante (balón-expandibles),
sistema SAPIEN de Edwards. La primera generación de Medtro-
nic CoreValve se presentaba con un introductor de 24 French
6
. La
primera generación de válvulas Edwards Sapien también requería
dispositivos de hasta 24 French
7
.
Las complicaciones vasculares son frecuentes y están asociadas
a un pronóstico desfavorable.
En una rama del estudio PARTNER, con válvulas de primera
generación, las complicaciones vasculares mayores se presentaron
en el 15,3% de los pacientes y el 11,9% de los pacientes tuvieron
una complicación vascular menor. Las complicaciones vasculares
mayores se asociaron con un mayor sangrado, transfusiones, fallo
renal y un aumento significativo de la mortalidad
8
. En el estudio
CHOICE
9
, a pesar de la selección de los pacientes, las complicaciones
vasculares seguían estando en torno al 10% de los pacientes
9
.
Actualmente, la Medtronic CoreValve Evolut se presenta con
un sistema de implante de 18 French. Según indicaciones de la
compa˜nía, la CoreValve Evolut R podría implantarse a través de
arterias de diámetro > 5mm en algunos tama˜nos de prótesis. La
última generación de prótesis Edwards SAPIEN 3, más flexible y
de menor perfil, permite su implantación a través de un sistema de
14 French (tama˜nos 23-26) que permite el acceso a través de lechos
vasculares de 5,5mm. La evolución tecnológica ha sido como vemos
muy importante y es de esperar que en los próximos a˜nos veamos
mejoras de los diámetros y la navegabilidad de los dispositivos, lo
que permitirá reducir las complicaciones vasculares.
Aunque se han reducido el número de eventos de sangrado
mayor, complicaciones vasculares y traumatismo aórtico durante
su paso intravascular, las complicaciones vasculares siguen siendo
la principal limitación de este abordaje TF retrógrado, y en muchas
ocasiones estas complicaciones se generan ya en la zona de pun-
ción si el implante es percutáneo, bien por da˜no arterial al pasar el
sistema o por fallo de los sistemas de cierre percutáneo.
Necesitamos, por tanto, realizar un estudio exhaustivo de los
diámetros, la tortuosidad y la calcificación de todo el eje vascu-
lar aorto-ilio-femoral para valorar la posibilidad de un abordaje TF
satisfactorio.
Nosotros realizamos una angio-TAC toraco-abdomino-pélvica
a los pacientes candidatos a TAVI con medición de los diáme-
tros mínimos en todos los niveles para decidir la vía de abordaje.
Hay que prestar especial atención no solo a los diámetros, sino
a la distribución y la extensión de la calcificación del eje vascu-
lar, ya que es el único abordaje con posibilidad de embolización
distal.
Un lecho vascular tortuoso y muy calcificado puede ser una
contraindicación para el acceso femoral retrógrado (fig. 1). Los
pacientes candidatos para TAVI suelen presentar una edad avan-
zada y comorbilidad asociada importante con riesgo considerable
de presentar cierto grado de vasculopatía.
En nuestra experiencia, el abordaje con visión directa de los
vasos femorales disminuye el número de complicaciones vascu-
lares y permite solucionar de forma más rápida y sencilla estas
complicaciones si se presentan. Para evitar el pinzado de la arteria
femoral y la arteriotomía transversa, utilizamos un procedimiento
sencillo que nos permite una hemostasia satisfactoria y con pocas
complicaciones relacionadas con el abordaje arterial y que hemos
reportado previamente
10
. Realizamos habitualmente una incisión
en la piel de 4-5 cm sobre el trayecto femoral común, longitudinal
o paralela y por encima del pliegue inguinal, según la anatomía del
paciente. Utilizamos 2 suturas de polipropileno 4-0 en U apoyadas
en parches de teflón, intramurales, a ambos lados de la zona de
inserción, paralelas al eje longitudinal del vaso. Ambos puntos en
Figura 1.
Acceso femoral retrógrado.
U serán adyacentes y tendrán una anchura que ocupe aproximada-
mente un cuarto de la circunferencia del vaso. Una vez efectuados,
se apoyarán en sendos parches de teflón y se colocarán tornique-
tes. La inserción del sistema se realiza por técnica de Seldinger bajo
visión directa equidistante a los pares de parches.
La extracción del introductor la realizamos tras una aortografía
distal que descarte complicaciones vasculares a nivel aorto-iliaco,
mediante anudado simultáneo de cada sutura en U a la vez que se
retira el sistema.
La selecciónmeticulosa y razonada de los pacientes para la vía TF
por parte del
«
heart team
»
junto con la utilización de la vía abierta
para el abordaje TF han hecho que las complicaciones vasculares
en nuestra serie sean anecdóticas y ningún paciente ha requerido
intervención en el lado del abordaje. Un paciente (cirrótico) que
desarrolló un seudoaneurisma en el lado de punción contralateral
al abordaje y una paciente que ha requerido revisión de la herida
quirúrgica por linforragia son los únicos pacientes de nuestra serie
que han requerido tratamiento quirúrgico de la complicación vas-
cular en más de 100 abordajes TF. Los resultados obtenidos con el
abordaje femoral nos permiten recomendar este acceso para todos
los pacientes considerados candidatos a TAVI y que no presenten
contraindicaciones claras para el mismo.
Abordaje transapical
El abordaje transapical (TAP) es uno de los clásicos en el TAVI.
Dise˜nado inicialmente para solucionar aquellos casos en que la vía
TF no era posible, siempre se lo ha asociado a unamayor mortalidad
y morbilidad que la vía TF. La vía apical se ofrecía habitualmente a
pacientes con patología vascular periférica (o generalizada) severa
y que en general podían tener mayor riesgo de inicio que aquellos
en los que la vía TF era adecuada. Se ha indicado que, si se realiza en
pacientes de riesgo similar, la vía TAP puede conseguir resultados
bastante similares a la TF
11,12
e incluso algunos estudios indican
que podría verse favorecida en cuanto a presentar menores tasas
de embolismo cerebral
13
. No obstante, similar no es lo mismo que
igual o mejor. En un subestudio del PARTNER-I
14
la vía TAP se aso-
cia conmayor mortalidad inicial, más eventos adversos y un tiempo
de recuperación más largo que en pacientes comparables interve-
nidos por vía TF. La vía TAP se vio favorecida en este subestudio
por presentar menor regurgitación perivalvular postimplante. Por
lo anteriormente expuesto, en nuestra opinión la vía TAP debería