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O. Gil Albarova et al. / Cir Cardiov. 2016;
23(4)
:199–204
Figura 3.
Prótesis TAVI.
terminolateralmente un injerto de dacrón o Gore-Tex, a través del
cual se introducirán las guías, los catéteres y las prótesis.
El resto del procedimiento es similar al implante de prótesis por
vía TF. En nuestro centro hemos realizado en todos los casos el abor-
daje TAX utilizando un injerto de dacrón de 8mm anastomosado a
la axilar. A pesar de que se invierte algo de tiempo en la anastomosis
de la prótesis, el resto del procedimiento es muy cómodo y permite
un excelente control arterial y un fácil cierre suturando el peque˜no
manguito residual de dacrón
«
a ras
»
de arteria al terminar la téc-
nica. Se han aducido una serie de ventajas potenciales de la vía TAX:
en los casos en que no hay abordaje femoral disponible, permite el
implante de la prótesis sin realizar miniesternotomía ni minitora-
cotomía, lo que permite una más rápida movilización del paciente.
En un paciente con patología respiratoria grave, el abordaje axilar
afecta menos a la función respiratoria que la minitoracotomía.
Posiblemente también lo afectemenos que laminiesternotomía,
aunque este último punto aún está por demostrar
23
. Se ha indicado
también que el menor recorrido endovascular en este abordaje per-
mite un mejor control del desplazamiento de la prótesis durante el
implante, y una más fácil recaptura de la prótesis autoexpandible
si fuese necesario. Las contraindicaciones al abordaje TAX son el
calibre inadecuado, la tortuosidad excesiva o la calcificación severa
del vaso.
El antecedente de un pontaje permeable realizado con mamaria
interna izquierda no contraindica el abordaje axilar izquierdo
24
,
aunque en este caso concreto se deberían extremar las precau-
ciones: en nuestra opinión, debería darse prioridad a otras vías
si son adecuadas, y hay que asegurarse de que el calibre del vaso
permite ampliamente el paso de la prótesis. En nuestra experien-
cia, hemos tenido un caso de oclusión de la axilar varios meses
después del abordaje para TAVI (fig. 3), en un paciente en que
se utilizó la vía axilar como último recurso. Afortunadamente, la
oclusión de la axilar fue distal a la salida de la mamaria (fig. 4).
La oclusión de pontajes de mamaria ha sido también reportada
como complicación en la literatura
25
. El hecho de que en la vía
TAX solo disponga de certificación CE la prótesis CoreValve puede
tener, en nuestra opinión, una desventaja adicional, ya que este
dispositivo se asocia a un mayor porcentaje de bloqueos cardia-
cos con necesidad de implante definitivo de marcapasos
9,26
, lo que
no es una complicación banal por sus implicaciones en cuanto
Figura 4.
Salida de la mamaria.
a costes, y lo que es más importante, calidad de vida e incluso
supervivencia.
Abordaje transaórtico
El abordaje a través de la aorta ascendente (TAO) es una alter-
nativa que ha ganado rápidamente terreno para el implante TAVI
cuando la vía TF no es apta
27,28
. Dentro de este apartado, podemos
considerar 2 opciones. El abordaje con miniesternotomía en
«
J
»
o
con minitoracotomía derecha.
La
miniesternotomía en
«
J
»
se ha popularizado desde hace a˜nos
para el recambio valvular aórtico convencional; este abordaje es
práctica habitual desde hace a˜nos en muchos centros en Espa˜na
29
y su uso se ha extendido al implante de TAVI si la vía TF no
es adecuada
30
. El abordaje consiste en una incisión de peque˜no
tama˜no, con hemiesternotomía que se abre hacia el tercer o cuarto
espacio intercostal derecho, habitualmente. Permite una excelente
exposición de la aorta y también de la vena cava superior y aurícula
derecha. Cuando se realiza un TAVI por esta vía, el acceso del sis-
tema se realiza a través de una doble bolsa de tabaco, similar a las
de canulación convencional. Debe realizarse en una zona sana de la
parte más distal de aorta ascendente, a poder ser ligeramente late-
ralizada hacia la curvatura mayor de la aorta para orientar mejor el
introductor.
Como el sistema introductor es algo mayor que las cánulas que
habitualmente empleamos, es recomendable que el cirujano que
empieza a realizar esta técnica lo visualice para realizar las bolsas
de un tama˜no algo mayor de lo habitual, evitando excesos.
A partir de aquí, y por técnica de Seldinger, se pasan guías y
catéteres, cruzando la válvula en sentido retrógrado. El resto del
procedimiento es superponible a un implante por vía TF, con la
ventaja de que los sistemas introductores más cortos facilitan que
la prótesis no se desplace en el posicionamiento o el despliegue.
Este abordaje puede utilizarse tanto conprótesis balón-expandibles
como autoexpandibles.
A pesar de que resulta sencillo, este abordaje debe planificarse
con meticulosidad: es conveniente comprobar que disponemos de
una longitud de al menos 6 cm entre la zona donde vamos a practi-
car las bolsas y el plano valvular. Longitudes menores pueden dar
problemas de montaje y despliegue, especialmente en las prótesis
de tama˜no grande. La aorta ascendente debe estar libre de calcio
y de placas de ateroma en la zona de manipulación. De hecho, entre
las contraindicaciones de esta técnica están la ateromatosis o cal-
cificación severa de la aorta ascendente, la dilatación significativa
de aorta ascendente, la presencia de injertos aórticos coronarios de