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O. Gil Albarova et al. / Cir Cardiov. 2016;
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201
ser realizada solo si la TF no es adecuada. La vía TAP exige intu-
bación orotraqueal y la recuperación tras la vía TF es más rápida,
especialmente si se realiza con anestesia local o con otros sistemas
de ventilación poco invasivos (mascarilla laríngea
. . .
)
La técnica ha sido bien descrita
15,16
y se realiza a través de una
minitoracotomía anterior, habitualmente a través del 6.
◦
espacio
intercostal, si bien se recomienda que la incisión se realice guiada
por la zona de palpación del ápex, confirmada con ecografía o con
fluoroscopia.
El campo quirúrgico debe estar dispuesto para permitir un abor-
daje por esternotomía si fuera necesario y las femorales accesibles
para trabajar por ellas. Si bien algunos autores realizan el abor-
daje con intubación selectiva para poder colapsar temporalmente
el pulmón izquierdo, en nuestra experiencia no ha sido necesario,
aunque puede ser de ayuda en casos especiales. Tras abrir el peri-
cardio y referenciarlo, se procede a localizar el ápex verdadero del
ventrículo izquierdo, que es una zona de pared muy fina y cubierta
habitualmente por una capa grasa. El ápex verdadero es muy frágil
e inadecuado para el abordaje por que se desgarra con facilidad, y
debe ser evitado.
En una zona lateral y craneal al ápex verdadero, sobre tejido
muscular no cubierto de grasa, se realizan a continuación 2 bol-
sas de tabaco (sutura de mattress ortogonal), habitualmente con
polipropileno de 3/0, apoyando cada paso de aguja en un parche
de teflón. La punción del centro de la bolsa, hasta alcanzar la cavi-
dad ventricular, permite, mediante técnica de Seldinger, el paso
de guías y catéteres hasta la aorta descendente. El paso de la vál-
vula aórtica, en sentido anterógrado y por tanto a favor de flujo,
es sensiblemente más fácil y rápido que en las vías retrógradas. El
procedimiento a partir de este momento es similar a cualquier pro-
cedimiento de implante de una prótesis aórtica balón-expandible, y
no nos vamos a extender al estar muy protocolizado y bien descrito
en la literatura.
Hay que destacar el hecho de que, al ser el sistema de implante
mucho más corto que en la vía TF, la prótesis tienda a desplazarse
menos durante el posicionamiento y el implante, lo que puede ser la
causa de que la vía TAP se asocie amenos regurgitación perivalvular
que la TF.
El implante se realiza bajo estimulación ventricular rápida, como
en todos los procedimientos con prótesis balón-expandibles, y en
este sentido en la vía TAP podemos utilizar electrodos epicárdicos
izquierdos, que dejaremos exteriorizados al terminar el procedi-
miento, como es práctica habitual en la cirugía abierta por si se
produce un bloqueo (fig. 2). Un peque˜no truco que se utiliza en algu-
nos centros, y que a nosotros nos ha sido de utilidad, es utilizar de
nuevo la estimulación ventricular rápida para la retirada del intro-
ductor y el anudado de bolsas. Ello reduce la tensión de la pared
Figura 2.
Cirugía abierta.
en el ventrículo izquierdo en esta fase y disminuye el riesgo de
desgarro de bolsas que puede ser una complicación difícil de solu-
cionar. En general, y excepto por el riesgo de desgarro del ventrículo
izquierdo, que obliga a una realización de bolsas meticulosa, el pro-
cedimiento en sí suele resultar incluso más sencillo que el implante
TF en algunos aspectos: paso de la válvula, implante de electrodo
para estimulación ventricular y menor tendencia a la movilización
de la prótesis durante el implante.
En nuestro centro tendemos a evitar la vía TAP en pacientes
respiratorios severos, si hay adherencias pleurales por cirugías torá-
cicas izquierdas previas o en los casos de disfunción ventricular
muy severa, en los que incluso la mínima disfunción producida por
las bolsas en ventrículo pueda deteriorar la función de ventrículo
izquierdo hasta un punto de no viabilidad. La presencia de estos
factores tiende a dirigirnos a las otras vías alternativas, como la
transaórtica o la transaxilar (TAX). Debemos también recordar que,
en pacientes de alto riesgo, la vía TAP ha demostrado ser útil en el
tratamiento de bioprótesis disfuncionantes en posición mitral
17,18
mediante el implante en el interior de la misma de una prótesis
TAVI. Nuestra experiencia inicial con esta indicación ha sido muy
satisfactoria y creemos que es una herramienta útil que debemos
tener a punto en nuestros servicios, en especial si consideramos el
progresivo envejecimiento de la población.
Abordaje transaxilar
El abordaje TAX era una opción lógica en la evolución del TAVI
ya que, dadas las evidentes ventajas del acceso endovascular, en
determinados pacientes en los que la angio-TACmostraba patología
iliofemoral severa podían visualizarse arterias axilares relativa-
mente sanas y, en ocasiones, con calibres adecuados para el paso
de la prótesis. La arteria axilar es comúnmente utilizada en la
práctica habitual de cirugía cardiaca para la canulación arterial
en determinadas patologías, por ejemplo, el tratamiento quirúr-
gico de la disección de aorta tipo A o en la cirugía del arco
aórtico. Aunque es posible utilizar tanto la arteria axilar derecha
como la izquierda como vía de acceso para TAVI, se suele utili-
zar habitualmente la izquierda, ya que presenta mejor ángulo para
avanzar el dispositivo hacia la raíz aórtica. Aunque se han descrito
implantes exitosos vía TAX tanto con prótesis balón-expandibles
(Edwards SAPIEN) como autoexpandibles (CoreValve), demomento
solo la CoreValve ha recibido la certificación CE para este
abordaje
19,20
.
Aunque la vía axilar se realiza habitualmente con abordaje qui-
rúrgico, también se ha descrito con abordaje percutáneo
21
. En el
caso del abordaje percutáneo, la complicación hemorrágica sobre
una arteria difícilmente compresible por su situación anatómica
puede producir una complicación vascular grave y se recomienda
disponermedidas de precaución adicionales, como tener preparado
una guía larga en aorta descendente. La guía puede ser dirigida al
interior de la subclavia y servir de rail para colocar temporalmente
un balón oclusor o dirigir un stent cubierto de tama˜no adecuado
para tratar la axilar da˜nada. En la
«
red de seguridad
»
requerida
para el abordaje percutáneo, se suele a˜nadir la canulación de la
arteria radial ipsolateral para el paso y/o captura de guías si es
preciso.
Aunque no requirieron de intervención quirúrgica para el con-
trol de la hemostasia, en la serie inicial un porcentaje alto de los
pacientes (29%) requirieron el implante de un stent en axilar y un 8%
de los pacientes presentaron un segundo procedimiento endovas-
cular por disección o trombosis de stent. Por el contrario, el abordaje
quirúrgico es sencillo y poco invasivo
22
, y permite unmejor control
y manejo del vaso en caso de lesión. Se puede realizar con abor-
daje directo de la arteria controlada con torniquetes y arteriotomía
directa, puncionando a través de bolsas de tabaco o anastomosando