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O. Gil Albarova et al. / Cir Cardiov. 2016;
23(4)
:199–204
203
implante alto, o la presencia de injertos muy próximos o adheridos
al esternón, que puedan lesionarse con la esternotomía.
En comparación a laminitoracotomía derecha, laminiesternoto-
mía permite un mejor control de la aorta, es fácilmente convertible
a esternotomía completa si surgen complicaciones y no requiere
intubación con tubo de doble luz.
Respecto a la
minitoracotomía derecha
, es un abordaje que se ha
utilizado para la cirugía de recambio valvular aórtico
31,32
. Se realiza
habitualmente a través del segundo espacio intercostal, sin resec-
ción de costilla, aunque en ocasiones pueda ser necesario seccionar
el cartílago si el abordaje no es suficiente. La técnica se ha utili-
zado como abordaje en el TAVI TAO con buenos resultados
33,34
. Si
la comparamos con la miniesternotomía, el abordaje por minito-
racotomía puede tener un acceso más limitado a las estructuras
cardiacas en caso de complicación y requiere intubación selec-
tiva. A su favor podría tener el evitar las complicaciones de la
esternotomía. También puede permitir un mejor posicionamiento
y coaxialidad del introductor del dispositivo, si el plano valvular
aórtico está muy horizontalizado, o si la aorta ascendente está muy
desplazada a la derecha del esternón. No obstante, si el plano valvu-
lar aórtico está extremadamente horizontalizado, ambos abordaje
transaórticos están en desventaja respecto al TAP para el correcto
posicionamiento y despliegue de la prótesis.
A la hora de decidir la realización del abordaje TAO (y el tipo del
mismo) respecto a otras vías, la TAC puede darnos informaciónmuy
precisa sobre la calidad, la posición relativa de la aorta, los injertos
coronarios y la horizontalización del plano valvular
35,36
.
Otros abordajes
El implante de prótesis transcatéter ofrece otras posibilidades,
que si bien no están tan regularizadas como las descritas pre-
viamente (y, por tanto, deben ser consideradas con precaución),
pueden ser aplicadas en casos excepcionales. Así, se ha descrito el
implante de TAVI a través de un abordaje carotídeo
37
, el implante
TAO a través de un abordaje supraesternal
38
o el implante de pró-
tesis transcatéter sobre anuloplastias mitral y tricuspídea a través
de una minitoracotomía anterior derecha
39
. Por tanto, debemos
asumir que aún veremos otras posibilidades técnicas de las pró-
tesis transcatéter para el tratamiento de la enfermedad valvular o
combinaciones de las anteriores en los próximos a˜nos.
Conclusiones
El implante de prótesis transcatéter es una alternativa terapéu-
tica en expansión. La vía TF es actualmente la de elección si es
factible. En el reciente estudio PARTNER-II, algo más del 75% de
los pacientes del estudio se trataron por esta vía. La progresiva
mejora en la navegabilidad de los dispositivos, junto con la pro-
gresiva reducción del diámetro de los mismos, puede hacer que
este porcentaje aumente en el futuro. Si la vía TF no es factible,
tenemos un abanico de posibilidades, con 3 opciones claras hoy en
día, la TAP, la TAX y transaórtica. Los servicios de Cirugía Cardiovas-
cular y Hemodinámica deben estar familiarizados con todos estos
abordajes.
En nuestra opinión, no hay que pensar en términos de una
«
opción alternativa favorita
»
a la TF, sino que es función del grupo
multidisciplinar (
«
heart team
»
) realizar una valoración individua-
lizada a cada paciente. Así, por ejemplo, la presencia de un injerto
de mamaria izquierda permeable puede dar prioridad a otras vías
respecto a la transaxilar, a pesar de un buen diámetro del vaso.
La disfunción ventricular izquierda o la patología pulmonar severa
pueden desaconsejar la vía TAP, y la presencia de patología aór-
tica o injertos coronarios en mala posición pueden desaconsejar la
transaórtica. De hecho, en la práctica clínica podemos encontrar
diversas condiciones desfavorables en un mismo caso, y debere-
mos optar por el
«
mal menor
»
. Es necesario, con todos los datos en
mano, seleccionar la mejor opción para cada paciente.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales.
Los autores declaran que para
esta investigación no se han realizado experimentos en seres huma-
nos ni en animales.
Confidencialidad de los datos.
Los autores declaran que en este
artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los auto-
res declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Bonhoeffer P, Boudjemline Y, Saliba Z, Mercks J, Aggoun Y, Bonnet D, et al. Percu-
taneous replacement of pulmonary valve in right-ventricle to pulmonary-artery
prosthetic conduit with valve dysfunction. Lancet. 2000;356:1403–5.
2. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, et al. Percuta-
neous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic
stenosis. First human case description. Circulation. 2002;106:3006–8.
3. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Trans-
catheter aortic- valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot
undergo surgery. N Eng J Med. 2010;363:1597–607.
4. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svennson LG, et al. Trans-
catheter versus surgical aortic-valve replacement in hight risk patients. N Eng J
Med. 2011;364:2187–98.
5. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F, Agatiello C, Sebagh L, et al. Early expe-
rience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis
for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis.
J Am Coll Cardiol. 2004;43:698–703.
6. Grube E, Laborde JC, Gerckens U, Felderhoff T, Sauren B, Buellesfeld L, et al.
Percutaneous implantation of the Core-Valve selfexpanding valve prosthesis in
high-risk patients with aortic valve disease: The Siegburg firstin-man study.
Circulation. 2006;114(15):1616–24.
7. Webb JG, Chandavimol M, Christopher R, Ricci DR, Carere RG, Munt BI, et al.
Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Cir-
culation. 2006;113:842–50.
8. Généreux P, Webb JG, Svensson LG, Kodali SK, Satler LF, Fearon WF, et al. Vas-
cular complications after transcatheter aortic valve replacement: Insights from
the PARTNER (placement of aortic transcatheter valve) trial. J Am Coll Cardiol.
2012;60:1043–52.
9. Abdel-Wahab M, Mehilli J, Frerker C, Neumann FJ, Kurz T, Tölg R, et al. Com-
parison of balloon-expandable vs selfexpandable valves in patients undergoing
transcatheter aortic valve replacement. The CHOICE randomized clinical trial.
JAMA. 2014;311:1503–14.
10. MartínE,CánovasS,ParedesF,HorneroF,GilO,Garcia-FusterR,etal.Experiencia
con un método simple, rápido y seguro en el acceso arterial periférico en cirugía
cardiaca mínimamente invasiva. CIRCV. 2013;20(4):206–9.
11. Walther T, Kempfert J. Transapical vs transfemoral aortic valve implantation:
Wich approach for wich patient, from a surgeon’s standpoint. Ann Cardiothorac
Surg. 2012;1:216–9.
12. Schymik G, Würth A, Bramlage P, Herbinger T, Heimeshoff M, Pilz L, et al. Long
term results of transapical vs transfemoral TAVI in a real world population of
1000 patients with severe syntomatic aortic stenosis. Circ Cardiovasc Interv.
2015;8:e000761.
13. Eggebrecht H, Schmermuund A, Voigländer T, Kahlert P, Erbel R, Mehta RH. Risk
of stroke after transcatheter aortic valve implantation (TAVI): A meta-analysis
of 10,037 published patients. EuroPCR. 2012;8:129–38.
14. Blackstone EH, Suri RM, Rajeswaran R, Babaliaros V, Douglas PS, Fearon WF,
et al. Propensity-matched comparisons of clinical outcomes after transa-
pical or transfemoral transcatheter aortic valve replacement. A placement
of aortic transcatheter valves (PARTNER)-I Trial substudy. Circulation.
2015;131:1989–2000.
15. Whalter T, Dewey T, Borger MA, Kempfert J, Linke A, Becht R, et al. Transapical
aortic valve implantation: Step by step. Ann Thorac Surg. 2009;87:276–83.
16. Cheung A, Lichtenstein KM. Illustrated techniques for transapical aortic valve
implantation. Ann Cardiothorac Surg. 2012;1:231–9.
17. Seiffert M, Conradi L, Baldus S, Schirmer J, KnapM, Blankenberg S, et al. Transcat-
heter valve-in-valve implantation in patients with degenerated bioprotheses. J
Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:341–9.