Las Condes 26 02

6 / 140

128
riesgo y al avance en los tratamientos (1, 2). Un alto porcentaje de
infartos se explica por los factores de riesgo CV clásicos, los que
aumentan especialmente en la postmenopausia (3).
En Chile, el 26% de los infartos corresponde a mujeres y de ellas,
una de cada cuatro tiene menos de 59 años. La mortalidad intra-
hospitalaria por infarto en Chile en el hombre es de 7,9%, mientras
que en la mujer es del 15,8% (2). El 25% de los hombres versus el
38% de las mujeres muere dentro del primer año post infarto del
miocardio. Además, las mujeres tienen el doble de mortalidad por
cirugía de revascularización miocárdica que los hombres y en el
caso de mujeres menores de 50 años la mortalidad es tres veces
mayor comparada con hombres de igual edad (4).
FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad coronaria en la mujer es diferente que en el
hombre. Esto porque en la mujer las placas ateroescleróticas
coronarias son más difusas y existe menos enfermedad coronaria
obstructiva, siendo más frecuente encontrar microangiopatia con
isquemiamicrovascular. Por otra parte, en lamujer, es habitual que
el mecanismo del síndrome coronario agudo sea por erosiones
en las placas ateromatosas coronarias, más que por fracturas
de éstas. Es debido a este mecanismo que las mujeres tienen
con mayor frecuencia angina inestable y con menor frecuencia
infartos, dado que habitualmente la erosión de la placa no es
obstructiva a diferencia de la fractura, que habitualmente implica
obstrucción del vaso por el fenómeno trombótico asociado (5).
El estudio WISE (Women´s Ischemia Syndrome Evaluation Study,
patrocinado por el National Heart, Lung and Blood Institute) (5), ha
permitido conocer este diferente comportamiento respecto de
los hombres, en relación a sus síntomas y mecanismos de produc-
ción de la isquemia coronaria en las mujeres. La enfermedad
coronaria microvascular, al comprometer pequeños vasos, no es
visible en las coronariografias, habitualmente es difusa, con daño
de la pared vascular y disfunción del endotelio con una respuesta
vasodilatadora alterada y reducida.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La fisiopatología de la enfermedad coronaria en la mujer, ayuda a
entender los síntomas “atípicos” y diferentes a los que presentan
los hombres. Su sintomatología aparece habitualmente en la
posmenopausia y por lo tanto aproximadamente 10 años después
que en los hombres. Los síntomas “clásicos” de angina son más
característicos de los hombres que de las mujeres. En ellas, el dolor
en menos preponderante, hay más síntomas “atípicos” e inespe-
cíficos, con malestar, cansancio, náuseas, disnea, fatiga y palpita-
ciones, con menos sudoración y mayor número de síntomas que
los hombres (6). El dolor no siempre se asocia a esfuerzos y en
aproximadamente el 50% de las veces, la primera manifestación
de enfermedad coronaria es el evento coronario agudo.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
En Chile, el estudio RICAR (7, 8) realizado en 12.500 personas sanas
de la región Metropolitana, de las cuales 6.320 eran mujeres, con
nivel educacional mayoritariamente técnico o universitario, mostró
que solo el 41% de ellas conocía su presión arterial, 27% conocía
su colesterol y 22% conocía su glicemia. Esto es concordante con
lo que ocurre en ., en que menos del 50% de las mujeres
conocía sus factores de riesgo (FR) CV o sabían que la enfermedad
cardiaca era su principal causa de muerte.
El conocimiento de los propios FR CV y la toma de conciencia de
ellos aparecen como un cambio importante en la prevención CV.
Sin embargo, pareciera ser que en la mujer los FR no explican
toda la carga de morbimortalidad de la enfermedad coronaria. Un
estudio reciente que evalúa y compara infartos y FR CV de mujeres
de . y de Japón en las últimas décadas (este último país
con la incidencia de infarto más baja de los países desarrollados),
constata que respecto de mujeres blancas norteamericanas, los
niveles de colesterol total han sido más altos en la mujer japonesa
y similares desde la década del 90, que las presiones arteriales
han sido más altas en Japón en las últimas tres décadas y la preva-
lencia de diabetes tipo 2 ha sido similar en mujeres entre 60 y 69
años en las últimas dos décadas en Japón y En contraste,
el tabaquismo si bien ha sido bajo en ambos países, es más bajo
aún en mujeres japonesas que en norteamericanas.
Estos hallazgos, sugieren que los FR CV clásicos no explican todo
el riesgo de enfermedad coronaria en la mujer (9). Sin embargo,
estudios como el InterHeart, mostraron que en la población
general, sobre el 90% de los infartos podía explicarse por los
FR CV, por lo que sigue siendo importante en prevención CV la
corrección de ellos.
Los FR CV afectan en forma diferente a hombres y a mujeres
(10) y más del 80% de mujeres de edad media tienen 1 o más
FR clásicos (7, 11). Por otra parte, la mortalidad por enfermedad
isquémica del corazón aumenta al incrementar el número de
FR CV que ella tenga, hecho que ocurre especialmente después
de la menopausia, posiblemente mediado por el cambio
hormonal (12).
El riesgo CV de tener un evento CV en los próximos 5 ó 10 años,
puede ser evaluado mediante instrumentos basados en los FR.
Las tablas chilenas de estratificación de riesgo CV, recientemente
validadas (Kunstmann et al, FONIS SA 09I222), al igual que las
Tablas de Framingham, subestiman el riesgo de las mujeres clasi-
ficando al 90% de ellas en riesgo bajo, con muy pocas en riesgo
alto antes de los 70 años, por lo que su uso no es tan útil como
en los hombres.
Dado que esta estimación subestima el riesgo CV en la mujer (13,
14) se han buscado nuevos marcadores que permitan mejorar la
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 127-132]