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en poblaciones específicas y por lo tanto no son generalizables. Se
sabe, por ejemplo, que la evaluación de riesgo por la escala de
Framingham (EF) tiene tendencia a sobrestimar en forma siste-
mática el riesgo para EC en poblaciones como la chilena, que
comparativamente a la de Estados Unidos tiene una incidencia
más baja de infarto agudo al miocardio (IAM) (5, 6).
Dada la dificultad para clasificar a los individuos por las tablas,
existen pacientes que caen en grupo de “riesgo intermedio” y
que sin embargo, presentan un riesgo de enfermedades cardio-
vasculares (ECV) que realmente es “alto” o “bajo”. Es importante
identificar y reclasificar a estos pacientes apropiadamente a
sus grupos correspondientes para darles el tratamiento que les
corresponde. Por lo tanto, se hace necesario buscar otras estrate-
gias que ayuden a optimizar la clasificación de los sujetos. He aquí
la importancia de los marcadores cardiacos.
La mayoría de los estudios en marcadores cardiacos se centran en
estudiar la asociación que estos tienen con el RCV y la capacidad
de optimizar la predicción de riesgo cuando sus valores se añaden
a las tablas. Los marcadores de RCV pueden ser genéticos, biomar-
cadores en plasma u orina y aquellos que se pueden identificar en
imágenes.
CRITERIOS NECESARIOS PARA EVALUAR A LOS
MARCADORES CARDIACOS
Existen recomendaciones específicas de la
American Heart
Association
que definen los parámetros que deben ser evaluados
para validar un marcador cardiaco (7). Entre los criterios que
se deben evaluar se espera que tengan utilidad clínica, que
discriminen entre las personas que tienen la enfermedad de
interés y los que no la tienen, y que ayuden a reclasificar a los
sujetos especialmente a los que se encuentran en el grupo de
riesgo intermedio. Los resultados, por su parte, deben ser fáciles
de interpretar y utilizar en un sistema de atención de prevención
primaria, deben estar estandarizados internacionalmente e
implicar costos razonables.
PROTEÍNA C REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD (HS-
PCR)
La asociación entre la proteína C reactiva de alta sensibilidad
(hs-PCR) con la ECV ha sido estudiada y descrita en numerosos
estudios (8).
La Proteina C Reactiva (PCR) es un biomarcador producido por el
hígado en respuesta a citoquinas (IL-6, IL-1, TNF) y se libera en
forma inespecífica en la fase aguda de procesos inflamatorios. La
PCR y la hs-PCR son la misma proteína y son fácilmente medibles.
En el caso de la PCR los niveles plasmáticos pueden aumentar
hasta mil veces el valor normal, a diferencia de la hs-PCR en la
cual se utiliza un ensayo de mayor sensibilidad que mide los
niveles de la proteína en el rango de 0.5 mg/dl a 10 mg/dL.
Hay que considerar que en general los niveles sanguíneos de
la hs-PCR son más altos en las mujeres que en los hombres y
especialmente en las mujeres tratadas con terapia de remplazo
hormonal. Factores de RCV convencionales (como tabaquismo,
obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia) se asocian con
altos niveles de hs-PCR. Los niveles también pueden aumentar
por causas psicosociales, por ejemplo, el estrés crónico y la
depresión (9).
REF: Adaptada de Ridker et al. N Engl J of Med 1997; 336: 973-979.
hs-PCR Y RIESGO DE FUTUROS IAM EN
HOMBRES APARENTEMENTE SANOS
1
<
0.055
3
2
1
0
4
≥
0.211
2
0.056-0.114
3
0.115-0.210
P<0.001
Cuartil de hs-PCR (rango, mg/dL)
Riesgo Relativo de
IAM
P<0.001
Riesgo Relativo de
AVE Isquemico
Cuartil de hs-PCR (rango, mg/dL)
1
<
0.055
2
1
0
4
≥
0.211
2
0.056-0.114
3
0.115-0.210
P<0.03
hs-PCR Y RIESGO DE FUTUROS AVE EN
HOMBRES APARENTEMENTE SANOS
P=0.02 P=0.02
FIGURA 1. NIVELES DE hs-PCR Y RIESGO RELATIVO IAM Y AVE
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 133-141]
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es ecíficas y por lo tanto n son g ner lizables.
Se sabe, por ejemplo, que la evaluación de riesgo por l
discriminen entre las personas que tienen la enfermedad de
interés y los que no la tienen, y que ayuden a reclasificar a los
sujetos especialmente a los que se encuentran en el grupo de
riesgo intermedio. Los resultados, por su parte, deben ser fáciles
de interpretar y utilizar en un sistema de atención de prevención
primaria, deben estar estandarizados internacionalmente e
implicar costos razonables.
PROTEÍNA C REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD
(HS-PCR)
La asociación entre la proteína C reactiva de alta sensibilidad
(hs-PCR) con la ECV ha sido estudiada y descrita en numerosos
estudios (8).
La Proteina C Reactiva (PCR) es un biomarcador producido por el
hígado en respuesta a citoquinas (IL-6, IL-1, TNF) y se libera en
forma inespecífica en la fase aguda de procesos inflamatorios. La
PCR y la hs-PCR son la misma proteína y son fácilmente medibles.
En el caso de la PCR los niveles plasmáticos pueden aumentar
hasta mil veces el valor norma , a dif rencia de la hs-PCR en la
cual se utiliza un ensayo de mayor sensibilidad que mide los
iv le de la proteína en l ra go de 0.5 mg/dl 10 mg/dL.
Hay que consi erar qu en general los niv les sanguíneos de
la hs-PCR son más altos en la mujer s que en los hombres y
especialmente en la muj res tr tadas co
apia de remplazo
hormonal. Factores de RCV convencionales (como tabaquismo,
obesidad, diabetes, hipertensión y dislipidemia) se asocian con
altos niveles de hs-PCR. Los niveles también pueden aumentar
por causas psicosociales, por ejemplo, el estrés crónico y la
depresión (9).
En 1997 se demuestra que en hombres aparentem te sanos del
Physic an Health Study
hay una asociación directa entre los niveles
de hs-PCR con el riesgo de IAM y accidentes vasculares ence-
fálicos (AVE) (10) (F gura 1). Al año siguiente Wils n y as ciados
demostraron q los n veles circulantes de hs-PCR ayud n a
estimar l ri sgo para ECV y que l hs-PCR puede recl sificar en
forma efectiva a los sujetos que se encuentran en el grupo de
“riesgo intermedio” de acuerdo a las tablas de Framingh (11).
En mujeres, l hs-PCR es un predictor de IAM, AVE, revascu a-
rización miocárdica y mue te por causa CV. El
Women´s Health
Study
(WHS) demostró que al agregar la hs-PCR al Score de
Fr mingham (SF) mejora la precisión para la valu ción d l RCV,
especialmente en los individuos q e t nían calcu ado un riesgo
intermedio (entre 5% y 20% en 10 años). Después introducir
la hs-PCR, un 20% las mujer s que estaba en el grupo de
“riesgo interm dio” por el score de Framingh m fue reclasifi-
cado al grupo de alto o bajo riesgo (12).
Es importante también el Score de Reynolds (13), que reclasi-
fica entre 40 y 50% de los individuos que puntuaban en riesgo
intermedio. El modelo fue validado posteriormente para hombres
(14). La escala se origina cuando Ridker y colaboradores incluyen
al WHS la hs-PCR y factores como los antecedentes familiares de
IAM antes de los 60 años y hemoglobina glicosilada (en el caso
de ser el paciente diabético). Con estas adiciones, la escala de
Framingham mejora aún más la capacidad de predecir el RCV.
Es importante tener en cuenta que la
American Heart Association
ha definido tres grupos de riesgo para los niveles de la hs-PCR:
Normal
<
1.0 mg/dl, intermedio entre 1.0 y 3.0 mg/dl y de alto
riesgo
>
3.0 mg/dl.
Dada la asociación entre la hs-RCP y RCV, y que el 50% de los
IAM ocurren con niveles normales de colesterol, surge el estudio
JUPITER (15). Este ensayo investiga el efecto que tienen las esta-
tinas (Rosuvastatina) sobre la prevención de ECV en individuos
aparentemente sanos, con niveles normales de colesterol pero
con niveles altos de hs-PCR. En este estudio 17,802 hombres y
mujeres con colesterol LDL menor a 130 mg/dl y hs-PCR mayor