8 / 140
130
en prevención primaria, con TRH no confirmaron los datos de
los estudios observacionales previos. Un re-análisis posterior del
estudio HERS, concluyó que las mujeres que además recibieron
estatinas no mostraban incremento de la mortalidad coronaria,
(28). El estudio HERS además demostró que el riesgo CV (infarto
o muerte cardiovascular) es mayor durante el primer año de TRH,
disminuyendo en los años siguientes.
En 2002, el estudio
Women’s Health Initiative
(WHI), el más
costoso en la historia de la THR, que aleatorizó 27.000 mujeres
sanas de 50 a 79 años de edad, a TRH o placebo, mostró aumento
del riesgo CV y de cáncer de mama en el grupo con TRH (29),
aumentó el riesgo de accidentes cerebrovasculares, y de trom-
boembolismo venoso. Los beneficios incluyeron disminución
del riesgo de cáncer colorrectal, de fracturas especialmente de
cadera, sin efectos sobre la mortalidad total. El mayor riesgo de
infarto del miocardio se observó en el primer año de tratamiento
y el de accidente cerebrovascular en los dos primeros años. Una
de las críticas a este estudio fue la alta tasa de incumplimiento y/o
abandonos, de 42% en el grupo con TRH y del 38% en el grupo
con placebo, además fue cuestionable la inclusión de mujeres de
hasta 79 años que iniciaron TRH.
La segunda rama del estudio WHI, publicada en 2004 (30), alea-
torizó a 11.000 mujeres histerectomizadas de 50 a 79 años de
edad, a recibir estrógenos puros o placebo. A los 6.8 años de
seguimiento, hubo aumento del riesgo de enfermedad cere-
brovascular, sin embargo, a diferencia de la primera rama del
estudio WHI, la TRH con estrógenos puros no demostró aumento
del riesgo cardiaco ni de cáncer mamario. Por el contrario, en el
año 2007 (31), otra publicación del estudio WHI, encontró que
mujeres menopáusica jóvenes, entre 50 y 59 años, tratadas con
estrógenos solos, tenían una significativa menor calcificación
coronaria que las asignadas a placebo.
El aumento de eventos CV, con la TRH se daría especialmente
al iniciar la TRH en forma tardía posmenopausia, o en mujeres
de edad avanzada, y se debería a efectos proinflamatorios y/o
trombogénicos con desestabilización de placas ateromatosas
ya constituidas. El análisis de dos grandes estudios (HOPE y el
Menopause Study Group
), que incluyeron más de 4.000 mujeres
menopáusicas jóvenes, mostró baja incidencia de eventos coro-
narios o vasculares en el primer año de TRH; sin embargo, la tasa
de embolia pulmonar aumentó ligeramente. También los datos
del estudio observacional
Nurse’s Health Study
(32) mostró que las
mujeres que iniciaron TRH precoz posmenopausia, tuvieron un
riesgo CV significativamente menor que aquellas que iniciaron la
TRH diez años posmenopausia.
Unmeta-análisis del año 2006de 23 estudios randomizados pros-
pectivos,queincluyó39.049mujeres,conTRHyeventosCV,mostró
que la TRH reducía el riesgo de eventos coronarios en las mujeres
más jóvenes, pero no en mujeres mayores (33). En estas últimas, la
TRH aumentó el riesgo de eventos CV durante el primer año y los
redujo después de dos años. En mujeres más jóvenes y por tanto
cardiovascularmente más sanas, la THR podría ser beneficiosa
o neutra, en cambio, en las mujeres mayores, en las que puede
haber daño cardiovascular previo, la THR puede asociarse a mayor
riesgo CV (32).
El estudio ESTHER, mostró que la TRH vía trandérmica versus oral,
no provocaba riesgo adicional de trombosis venosa, en mujeres
con mutación protrombótica (34). A su vez, el estudio KEEPS (35)
recientemente publicado, en prevención primaria, mostró que
luego de 4 años de seguimiento, la TRH no afectó la progresión de
la ateroesclerosis carotidea y no hubo diferencias entre la vía oral
versus la transdérmica. Estos resultados si bien son excitantes, no
nos permiten usar la TRH como estrategia de prevención cardio-
vascular en la mujer posmenopausica, y deben ser usadas aque-
llas estrategias CV probadamente eficaces, como la aspirina y las
estatinas.
En 2004, en función de los datos obtenidos a partir del WHI, las
recomendaciones de la FDA para los síntomas menopáusicos eran
que la TRH debía prescribirse en la menor dosis efectiva y por el
período más breve posible (36).
El
American Heart Association
, indicó que no se debía utilizar TRH
a base de estrógenos más progestágenos, como prevención de
enfermedades CV.
La sociedad Norteamericana de Menopausia, en el año 2010,
revisó las evidencias en TRH en mujeres postmenopáusicas y
publicó su normativa, donde concluye que podría existir bene-
ficio CV de la TRH en mujeres que inician TRH próxima a la meno-
pausia y que este beneficio disminuye en mujeres de mayor edad
o que inician su TRH lejano al inicio de la menopausia (37).
El tiempo transcurrido desde la menopausia y el grado de ateros-
clerosis al momento de inicio de la TRH, influyen en el efecto
CV de los estrógenos, por lo que aún se requiere de estudios y
análisis para aclarar si la TRH pudiera conferir alguna protección
CV en mujeres jóvenes en el inicio de su menopausia.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Los métodos no invasivos son recomendables como primer acer-
camiento en la evaluación de la enfermedad isquémica de la
mujer, especialmente sabiendo que un porcentaje importante de
ellas tendrán microangiopatía no visible en la coronariografía (38).
El electrocardiograma de esfuerzo es muy útil en la mujer solo
si es negativo en esfuerzo máximo, no así si es en bajas cargas.
Tiene una sensibilidad y especificidad menor en la mujer que en
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(2) 127-132]