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3.1.2. Pleurectomía/decorticación
Aunque está asociada a mayor riesgo de recidiva local que la
pleuroneumonectomía, presenta menos complicaciones que
aquélla (66), y se orienta fundamentalmente a liberar el pulmón
y la pared torácica de la constricción provocada por el tumor.
Los pacientes con presencia macroscópica difusa de tumor en
la pleura parietal, pero sólo focal en la visceral, son los mejores
candidatos para este tipo de cirugía. Puede realizarse mediante
VATS,
que presenta la ventaja de minimizar la morbilidad
asociada a la toracotomía (67, 68) y se puede hacer pleurodesis
en el mismo acto si la resección completa no es factible.
Aunque la neumectomía extrapleural plantea un abordaje más
radical, en los últimos años se han cuestionado mucho sus
ventajas sobre la pleurectomía/decorticación (69, 70), y en un
reciente estudio randomizado en el Reino Unido (estudio MARS,
“
Mesothelioma and Radical Surgery
”) no se demostró la superio-
ridad de una sobre otra (71). Por otro lado, el estudio MARS ha
sido duramente criticado por las importantes desviaciones que
se produjeron sobre el protocolo planteado inicialmente y por
el número de pacientes que finalmente quedaron incluidos en
cada una de las ramas del estudio (72) . En todo caso, y aunque
para algunos grupos con amplia experiencia en ambas técnicas
se considera inadecuado dejar restos de tumor macroscópica-
mente visible (lo que lleva a un peor pronóstico), va ganando
adeptos la idea de
resecar el mayor volumen posible del tumor
pero preservando el pulmón subyacente
y combinando en todo
caso la cirugía con quimioterapia y radioterapia, en el marco de
una terapia trimodal (73).
3.2. Radioterapia en el mesotelioma pleural maligno
La radioterapia radical aplicada a todo un hemitórax está seria-
mente limitada por el riesgo de dañar órganos críticos como
el pulmón, hígado, corazón, médula espinal y esófago, y para
paliarlo se están optimizando las técnicas de aplicación (74),
aunque no hay evidencias convincentes de que por sí sola
prolongue la supervivencia de los pacientes con mesotelioma
(75). Por otro lado, la
radioterapia paliativa
juega un papel
importante para controlar el dolor provocado por infiltración
de la pared torácica (76, 77). Clásicamente se había recomen-
dado administrar radioterapia profiláctica para evitar la siembra
tumoral en las cicatrices de toracoscopia o toracotomía (78, 79)
pero esta práctica no está soportada por las evidencias disponi-
bles y se desaconseja en la actualidad (38, 39).
3.3. Quimioterapia, inmunoterapia y otras terapias
personalizadas
En las guías clínicas recientes se recomienda no demorar la
administración de quimioterapia y se debería tomar en consi-
deración antes de que aparezca deterioro funcional del paciente
(38, 39). La combinación de varios agentes (incluyendo peme-
trexed y compuestos de platino) produce en general mejores
resultados que la monoterapia (80, 81). La tendencia actual se
orienta a investigar nuevas
dianas terapéuticas
centradas en
controlar angiogénesis y vías apoptóticas a través de ligandos
específicos, incluyendo PDGF (“
platelet derived growth factor
”,
que se sobreexpresa con bastante frecuencia en el mesotelioma
y se asocia a peor supervivencia) y
mesotelina
(que se expresa
sólo en el subtipo epitelial) entre otros (82, 83). También dentro
de la terapia multimodal, la
inmunoterapia
puede jugar un
importante papel en el tratamiento del mesotelioma, porque
este tumor es capaz de evadir el sistema inmune a través de
células T-reguladoras (
Treg
) y macrófagos M2. Por ello, nuevas
estrategias terapéuticas que combinan la citoreducción quirúr-
gica, quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia podrían
conseguir un mejor control de la enfermedad (84). Desde la
inmunoterapia pasiva (usando citoquinas o anticuerpos espe-
cíficos) hasta la modulación de la respuesta inmune mediante
células dendríticas u otras, hay un amplio espectro de posibi-
lidades para conseguir efectos antitumorales marcadamente
sinérgicos (85-87).
3.4. Pleurodesis
El control del derrame pleural es prioritario en la mayoría de
los pacientes con tumor pleural, incluyendo el mesotelioma y la
pleurodesis con talco puede ser una buena opción. No obstante,
en nuestra experiencia suelen producirse más fallos de la pleu-
rodesis en este tumor que en otros (ver Tabla 5) y hay posibles
explicaciones para ello:
- Dificultad para re-expandir adecuadamente el pulmón,
enclaustrado por el tumor (88). Así, estudios previos de nuestro
Grupo evidencian que la extensión del tumor en la cavidad
pleural influye negativamente sobre la pleurodesis (89). El grado
de afectación de la pleura visceral -que implica una mayor
dificultad para la re-expansión pulmonar- guarda relación en
nuestra serie de derrames pleurales malignos con el resul-
tado de la pleurodesis (ver Tabla 5) y observamos una estrecha
correlación entre esa afectación y el
pH d
el
líquido pleural
(r=-0,402, p
<
0,001), de modo que un pH bajo hace más
probable que la pleura visceral se encuentre afectada difusa-
mente.
- Además de los factores mecánicos, es probable que influyan
también en la pleurodesis otros factores biológicos no bien
conocidos hasta la fecha. Desde hace varias décadas se ha rela-
cionado el pH bajo en el líquido pleural con un peor pronóstico
en mesoteliomas (90) -y también en otros tumores- y con una
peor respuesta a cualquier intento de pleurodesis (91), aunque
no quedan claros los mecanismos biológicos implicados. En los
últimos años se está prestando mucha atención a la regulación
del pH intra y extracelular en los tumores, especialmente en los
más agresivos (92-94) y parece que un pH extracelular ácido
[Aspectos diagnósticos y terapéuticos en el mesotelioma pleural maligno - Dr. Francisco Rodríguez P.]