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acepta hoy que la cirugía se oriente básicamente a controlar
localmente la enfermedad, eliminar el derrame pleural, liberar
el pulmón atrapado por el tumor, mejorar los trastornos de la
ventilación/perfusión y paliar el dolor provocado por la invasión
de la pared torácica (60). Todas estas consideraciones se aplican
especialmente al mesotelioma de tipo epitelioide, ya que el de
componente sarcomatoso o bifásico tiene peor pronóstico y
es en consecuencia un peor candidato para cualquier tipo de
cirugía (57).
3.1.1. Pleuroneumonectomía
Implica la resección en bloque del pulmón y la pleura parietal,
y habitualmente se completa con resección pericárdica y del
diafragma de ese lado, además de disección sistemática de
las cadenas ganglionares mediastínicas. Aunque la mortalidad
perioperatoria se sitúa alrededor del 5% en centros con amplia
experiencia, tiene alta morbilidad, incluyendo complicaciones
cardíacas, respiratorias (que pueden adquirir especial relevancia
ESTADIO
Extensión tumoral
T1
Infiltración unilateral de la pleura parietal
T1a
Infiltración de la pleura parietal, con o sin afectación de la pleura mediastínica o diafragmática,
pero sin afectación visible de la pleura visceral
T1b
Infiltración de la pleura parietal y afectación focal de la visceral
T2
Infiltración unilateral de la pleura parietal o visceral, con invasión del pulmón subyacente o del músculo del
diafragma
T3
Afectación unilateral de cualquier zona de la pleura y con invasión de al menos una de las siguientes estructuras:
fascia endotorácica, grasa mediastínica, partes blandas de la pared torácica (focal), o invasión no transmural del
pericardio
T4
Afectación de cualquier zona de la pleura y con invasión de al menos una de las siguientes estructuras: cara
interna del pericardio (con o sin derrame), peritoneo, estructuras mediastínicas, pleura contralateral, columna
vertebral, invasión difusa de la pared torácica (con o sin destrucción costal)
N0
Ausencia de afectación ganglionar
N1
Afectación de ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales
N2
Afectación ipsilateral de ganglios mediastínicos, de la a. mamaria interna y/o peridiafragmáticos
N3
Afectación contralateral de cualquiera de las estaciones ganglionares mediastínicas y/o mamaria interna y/o
supraclavicular
M0
Ausencia de metástasis extratorácicas
M1
Metástasis extratorácicas, hematógenas o en ganglios no regionales
ESTADIO I
T1aN0 (1A); T1bN0 (1B)
ESTADIO II
T2N0
ESTADIO III
Cualquier T3, N1 ó N2
ESTADIO IV
Cualquier T4, N3 ó M1
tabla 4. Estadificación TNM del mesotelioma pleural maligno
(Adaptado de van Meerbeeck et al, referencia 58).
por la situación unipulmonar en que queda el paciente tras esta
intervención), fístula broncopleural, empiema y sangrado, entre
otras (61, 62). En todo caso, y a causa de la habitual persistencia
de residuos macro o microscópicos de tumor, esta interven-
ción se ha de plantear en el marco de una
terapia multimodal
,
que se apoya en el uso combinado de cirugía, quimioterapia
y radioterapia (63). Ocasionalmente se ha usado también la
hipertermia -combinada con quimioterapia- o la terapia foto-
dinámica locales (64). En muchos de los protocolos de terapia
multimodal se administra quimioterapia como tratamiento de
inducción antes de la cirugía (quimioterapia neoadyuvante), y
tras la resección se aplica radioterapia sobre el hemitórax afecto
(65). No obstante, las guías clínicas más recientes recomiendan
descartar la cirugía si se observa progreso de la enfermedad
tras la quimioterapia neoadyuvante y, en todo caso, reco-
miendan que la neumonectomía extrapleural se realice sólo en
el contexto de ensayos clínicos bien controlados y por grupos
especializados en esta técnica (38, 39).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 325-337]