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1. INTRODUCCIÓN
El mesotelioma era un raro tumor de la pleura hasta la primera
mitad del siglo XX y la incertidumbre sobre su origen y carac-
terísticas histológicas hizo que durante años se le incluyera
en un grupo de tumores a los que se denominó “Endote-
liomas” (cuyo origen se pensaba que residía en el endotelio
de pequeños vasos), y posteriormente se estableció su origen
mesodérmico. Desde la década de los 50 del pasado siglo se
conoce su asociación con el asbesto (1), particularmente en sus
formas de “
amianto azul
”
(o crocidolita)
y “
amianto blanco
” (
criso-
tilo
), y también es bien conocida su relación con la exposición
a
erionita
, que es un contaminante natural del suelo en varias
regiones del mundo, particularmente en la región de Capadocia
(Turquía), donde se observa incidencia muy elevada de este
tumor, probablemente asociada también con una cierta suscep-
tibilidad genética (2). En aproximadamente el 80% de los casos
de mesotelioma hay una clara relación causa-efecto con expo-
sición laboral a asbesto, con un amplio espectro de profesiones
implicadas (3). Hay que tener en cuenta también la posible
exposición ambiental, en general por vecindad con minas o
fábricas donde se manipula el mineral o por contaminación a
través de la ropa de trabajadores del asbesto (4). Se ha demos-
trado una relación dosis-respuesta entre exposición acumulada
a asbesto (altos niveles de exposición, duración de la exposición,
o ambos) y mesotelioma maligno, y no hay ningún umbral por
debajo del cual se descarte el riesgo de contraer la enfermedad
(5-7). El mesotelioma puede aparecer en cualquiera de las
estructuras de origen mesodérmico embrionario (pleura, peri-
cardio, peritoneo, “túnica vaginalis” y otras) pero la presentación
más frecuente -en más del 90% de los casos- es la pleural. No
obstante, su incidencia es relativamente baja y oscila entre los
siete casos por millón de habitantes/año en Japón y los 40 en
Australia, dependiendo fundamentalmente de la exposición a
asbesto que se ha producido en décadas pasadas en esos países
(8). En Europa se estima la incidencia en 20 casos por millón/año,
con notable variación entre países (también en relación con la
historia de exposición a asbesto en el pasado), pero en todo
caso se prevé un aumento global, en base al largo período de
latencia entre exposición y manifestación de la enfermedad,
que se sitúa alrededor de los 40 años, con un amplio margen
entre los valores extremos (hasta 75 años en la serie de Bianchi
y colaboradores) (9). Basándose en el consumo de asbesto, se
ha estimado que el pico de máxima incidencia de mesotelioma
se registrará alrededor del año 2020 en Europa, con marcadas
diferencias entre países (10).
2. DIAGNÓSTICO DEL MESOTELIOMA PLEURAL
MALIGNO
La sintomatología inicial del mesotelioma suele ser muy poco
relevante clínicamente, con aparición de dolor torácico impre-
ciso, persistente y con escasa relación con los movimientos
respiratorios. En ocasiones puede presentar disnea, general-
mente relacionada con presencia de derrame pleural, y en fases
clínicamente tempranas es rara la pérdida de peso o cualquier
otro síntoma; más adelante suele aparecer marcada retracción
del hemitórax, y el dolor adquiere especial intensidad y persis-
tencia.
2.1. Técnicas de imagen para el diagnóstico del mesotelioma
pleural
En primer lugar, la radiografía de tórax nos puede proporcionar
información sobre la presencia de derrame y engrosamiento
pleural difuso o masas, pero la
tomografía computarizada
(TC)
-preferiblemente con contraste- es esencial para la elección
de los pasos diagnósticos a seguir: un engrosamiento pleural
difuso y con prominencias nodulares sugiere mesotelioma,
especialmente en un paciente con historia de exposición previa
a asbesto en cualquiera de sus modalidades (11). Por otro lado,
se ha sugerido que la estimación del volumen tumoral mediante
TC puede ser importante para la toma de decisiones terapéu-
ticas (12). La
resonancia magnética nuclear
(RMN) proporciona
un mejor contraste que la TC para definir la invasión de la pared
torácica, pero no es capaz de detectar fiablemente la presencia
de enfermedad metastásica en otras localizaciones (13). Por otro
lado, la TC es poco sensible para valorar una posible afectación
ganglionar mediastínica -que tiene valor pronóstico relevante
(14, 15)- o la existencia de afectación pleural contralateral o
peritoneal. Para investigar estos aspectos -y la presencia de
posibles metástasis a distancia- es mucho más útil la
tomografía
de emisión de positrones
(
PET, positron emission tomography
),
especialmente si se combina con TC (PET-TC) (16). La PET-TC
juega un papel relevante en la estadificación preoperatoria del
mesotelioma pleural maligno con vistas al pronóstico (17, 18),
en la valoración de la respuesta al tratamiento y en la detección
de posibles recidivas (19), pero su sensibilidad es relativamente
baja para detectar enfermedad N2 en esta enfermedad (20).
Por otro lado, pueden verse falsos positivos de PET en pleuritis
tuberculosa (21), empiema (22) o en pacientes con historia de
pleurodesis previa (23). En todo caso, la combinación de varias
técnicas puede proporcionar una valiosa información para esta-
blecer el pronóstico y la mejor estrategia terapéutica (24).
2.2. Estudio del líquido pleural en el mesotelioma
La toracocentesis puede proporcionar algunos datos sugestivos
-pero rara vez diagnósticos- de mesotelioma: niveles altos de
ácido
hialurónico
(
>
100,000 ng/ml) son altamente sugestivos
de mesotelioma pleural maligno (25), y también se atribuye un
marcado valor pronóstico a este parámetro, de modo que un
ácido
hialurónico
elevado se relaciona con mejor supervivencia
(26).
Los valores elevados de
LDH en líquido pleural
se han correla-
cionado con peor pronóstico (27), con 500 U/L como punto de
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 325-337]