69 / 164
329
2.4. Rendimiento de la biopsia pleural con aguja y la
toracoscopia en el diagnóstico de mesotelioma
La biopsia pleural “ciega” (sin uso de técnicas de imagen en
tiempo real) es poco satisfactoria para el diagnóstico de meso-
telioma, no sólo por la falta de control en cuanto al punto
exacto de donde se obtienen las muestras, sino también por
el pequeño tamaño de éstas (40). Cuando hay engrosamiento
pleural nodular difuso, el rendimiento de la biopsia con aguja
puede mejorar considerablemente si se realiza con la ayuda de
TC (41, 42) o ecografía en tiempo real (43). La toracoscopia (o
pleuroscopia
) es mucho más rentable porque permite la toma de
más y mayores muestras, se puede realizar con anestesia local
y analgesia/sedación intravenosa (44), y nosotros hemos diag-
nosticado más de 80 mesoteliomas pleurales con este método
(45). La VATS (
“video-assisted thoracoscopic surgery”
) permite
una mejor estadificación del tumor (especialmente en el área
mediastínica) e incluso hacer pleurectomía/decorticación en
casos seleccionados, pero requiere más recursos, incluyendo
anestesia general e intubación traqueal (46). El rendimiento
de la pleuroscopia (también llamada “toracoscopia médica”) es
sub-óptimo en el mesotelioma con componente sarcomatoso
(47), y entonces es preferible obtener muestras más represen-
tativas mediante VATS o mini-toracotomía (48).
2.5. Diagnóstico precoz en el mesotelioma pleural maligno
Uno de los principales retos con que nos enfrentamos en el
mesotelioma radica en el hecho de que, si bien tenemos iden-
tificada la población de riesgo (individuos expuestos de una u
otra forma a asbesto), carecemos de herramientas para conse-
guir un diagnóstico suficientemente precoz que permita aplicar
tratamiento radical. Esto implica la necesidad de
biomarcadores
capaces de detectar la enfermedad antes de que se desarrolle
derrame o engrosamiento pleural difuso, y por ahora tampoco
se dispone de técnicas de imagen con suficiente sensibilidad y
especificidad para lograr ese objetivo.
2.6. Estudio de biomarcadores en el mesotelioma pleural
maligno
El biomarcador que más atención ha recibido en los últimos
años es la
mesotelina soluble,
que guarda una estrecha correla-
ción con el tamaño y progresión tumoral en el mesotelioma de
estirpe epitelioide, (no sarcomatoso, en el que suele ser nega-
tivo) (49). No obstante, sus valores se influyen por la función
renal, y uno de sus mayores problemas radica en la elección de
un punto de corte adecuado para distinguir entre afectación
pleural benigna y maligna (50). En todo caso, parece claro que
los niveles de mesotelina son más útiles en líquido pleural que
en suero, y esto viene a limitar mucho su valor para el diag-
nóstico precoz en sujetos con historia de exposición a asbesto
pero que no presentan derrame pleural. Ante una baja proba-
bilidad pre-test de padecer mesotelioma, niveles bajos de
mesotelina pueden ayudar a descartarlo, mientras que niveles
altos refuerzan el uso de técnicas diagnósticas más invasivas
en un paciente con sospecha de mesotelioma (51-53). En todo
caso, parece que la mesotelina es más útil para monitorizar el
tratamiento que para el diagnóstico diferencial en los derrames
pleurales (54).
Tratando de superar los problemas de la mesotelina y otros
marcadores, se ha publicado recientemente que la
fibulina-3
es capaz de distinguir entre personas sanas con historia de
exposición a asbesto y pacientes con mesotelioma, e incluso
entre mesotelioma y otros procesos malignos o benignos
de la pleura (55). Estos excelentes resultados iniciales no han
sido revalidados por otro estudio realizado recientemente en
Australia -país con alta prevalencia de mesotelioma- y en el
que se compararon los valores de mesotelina y fibulina-3 en las
mismas muestras de plasma y líquido pleural. En este estudio
se confirmó un mejor rendimiento diagnóstico de la mesote-
lina sobre fibulina-3, que sí mostró un buen valor predictivo de
la supervivencia cuando sus valores se encontraban altos en el
líquido pleural de pacientes con mesotelioma, sobre todo en el
de tipo sarcomatoso o mixto (56).
3. PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS DEL MESOTELIOMA
PLEURAL MALIGNO
El mesotelioma suele tener escasa respuesta a quimioterapia y a
radioterapia y la cirugía es raramente curativa, porque general-
mente el tumor se diagnostica demasiado tarde y por ello tiene
especial importancia la cuidadosa evaluación de cada paciente
antes de elegir la mejor terapéutica. Si se está considerando la
cirugía radical es crítico evaluar la función pulmonar y cardíaca,
la presencia de otros factores de comorbilidad y el estado físico y
psicológico del paciente. La elección entre las distintas opciones
terapéuticas viene dictada por la situación clínica y los estudios
de extensión tumoral (TNM) mediante técnicas de imagen. No
obstante, ninguna de las técnicas disponibles en la actualidad es
suficientemente precisa para asegurar la “T” y la “N” en el meso-
telioma pleural maligno, y es muy frecuente que la estadifica-
ción post-quirúrgica supere ampliamente a la previa (57). Hasta
que se consiga una estadificación TNM más robusta, se aconseja
seguir la establecida por la UICC (“
Union Internationale contre le
Cancer
”) (58) (ver Tabla 4).
3.1. Tratamiento Quirúrgico
El principal objetivo de la cirugía es resecar
macroscópicamente
todo el tumor, asumiendo que con ello se obtiene una mejor
supervivencia, y que los pacientes en los que quedan restos de
tumor visibles macroscópicamente la supervivencia es menor
(59). Sin embargo, la evidencia acumulada actualmente sugiere
que no es posible conseguir una resección completa (macro y
microscópica) en el mesotelioma pleural maligno, independien-
temente de la técnica quirúrgica que se aplique y por ello se
[Aspectos diagnósticos y terapéuticos en el mesotelioma pleural maligno - Dr. Francisco Rodríguez P.]