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INTRODUCCIÓN
Se define Hipertensión Pulmonar (HP) como el aumento de
la presión media de la arteria pulmonar (PAPm)
≥
25 mmHg.
Para efectos de esta revisión nos referiremos principalmente a
la hipertensión arterial pulmonar (HAP) del grupo I de la OMS
(Tabla 1), antiguamente llamada “Primaria”, ya que esta es una
condición que ha tenido un extraordinario avance en el desa-
rrollo de nuevas alternativas terapéuticas (1, 2).
La HAP es una enfermedad crónica y progresiva, de baja preva-
lencia, pero alto impacto por su elevada mortalidad. Se define
la HAP del punto de vista hemodinámico invasivo, como el
aumento de la PAPm
≥
25 mmHg, con una presión capilar
pulmonar (PCP)
≤
15 mmHg (1,2).
Se ha estimado para la HAP (fórmula de la
National Institute of
Health
) un promedio de sobrevida de 2, 8 años, o una sobre-
vida promedio de 40% a dos años (1, 2). Múltiples son los
mecanismos patogénicos involucrados que conducen a través
de una progresiva obliteración del lumen vascular pulmonar,
secundario a proliferación de la capa media e íntima, que lleva
a un aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar
(RVP) y luego al aumento de la presión arterial pulmonar (PAP)
y falla cardiaca derecha. Existe un sustrato genético para esta
condición, que se reconoce tendría el carácter de autosómico
dominante con penetración incompleta, es decir solo el 25%
de los portadores del gen desarrollan la enfermedad (3).
La baja prevalencia y la ausencia de síntomas específicos es la
razón por la cual la HAP permanece como una condición poco
reconocida y sub-diagnosticada, siendo los síntomas más
comunes: disnea, dolor torácico, fatiga y síncope (1-4). Esta
entidad afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes (relación
8:1 con hombres), en plena edad productiva desde el punto de
vista familiar, social y laboral, que en el momento del diagnos-
tico la mayor parte se encuentra en Capacidad Funcional III, los
hallazgos reportados en una serie nacional son similares a los
reportados en la literatura (5).
En Chile, se desconoce la real prevalencia de la enfermedad,
sin embargo lo reportado en Francia y Reino Unido: Prevalencia
de 15–25/millón de habitantes e incidencia de 1-2/millón de
habitantes/año (1, 6, 7).
En la actualidad existe consenso en que la terapia farmacológica
mejora la sobrevida y calidad de vida de la HAP, con suficiente
sustento en la literatura y que cuenta con la aprobación por la FDA
y agencia regulatoria europea (EMA). Galie et al. muestra en su
meta análisis que las terapias específicas han demostrado reducir
la mortalidad del orden del 43%, cambiar el curso natural de la
enfermedad y mejorar la calidad de vida, permitiendo el regreso
de estos pacientes a una vida social, familiar y laboral activa
(2, 8, 9). A nivel nacional, un estudio en pacientes que tuvieron
acceso a terapias especificas para HAP mostró una sobrevida de
82% a 3 años versus la esperada de 45%, de acuerdo a la fórmula
del NIH (10). Es por ello que creemos debe efectuarse el máximo
esfuerzo por permitir que estos pacientes accedan a estas tera-
pias, en la modalidad que requieran, según los riesgos inherentes
y se evite la progresión de la enfermedad, en cuyo caso la única
alternativa es el trasplante bipulmonar (11, 12).
CLASIFICACIÓN
Desde el primer encuentro de expertos en Evian 1998, hasta
el V encuentro mundial de Niza 2013 (1), se ha complemen-
tado y perfeccionado la clasificación de HP estratificando en
5 grupos llamados de la OMS 1-V (Tabla 1). A continuación se
detallan los principales dos grupos en los cuales se ha centrado
la investigación orientada al reconocimiento de vías pato-
génicas susceptibles de ser intervenidas mediante terapias
farmacológicas específicas: Grupo 1 y 4 (13).
1-Hipertension Arterial Pulmonar (HAP):
Este es el grupo al que se han orientado los principales avances
en términos terapéuticos. Antiguamente se le denominó
“primaria” y se subclasifica en: Idiopática, heredable o asociada
a drogas (anorexígenos, anfetaminas), HIV, mesenquimopatías
(lupus, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo
ente otras), hipertensión portal y cardiopatías congénitas con
shunt intracardiaco (
Eissenmenger
). Este es el grupo al que se
enfocan la mayor cantidad de nuevas terapias y es el objetivo
principal de esta revisión.
4-HTP por Enfermedad Tromboembólica Crónica:
Esta es la única condición potencialmente curable a través de
una endarterectomía pulmonar, cirugía que debería ser efec-
tuada en centros de experiencia por lo cual es fundamental
descartar esta condición dentro del proceso de estudio de los
pacientes con HP.
Fisiopatología Hipertensión Arterial
Pulmonar
La base fisiopatológica que subyace al aumento de la resistencia
vascular pulmonar (RVP) es la enfermedad vascular hiperten-
siva en arterias de pequeño tamaño y arteriolas pulmonares.
En su desarrollo participan múltiples factores celulares y mole-
culares que dan lugar al remodelado de la pared del vaso por
cuatro mecanismos fundamentales, que son (2, 14):
1. La vasoconstricción.
2. La proliferación celular.
3. La trombosis.
4. Los factores inmunitarios / inflamatorios.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 344-356]