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los recién nacidos que en sus respectivas madres y pueden
ser detectados hasta seis meses después del parto (87, 88).
En un reporte de casos, los autores encontraron que cuando
infliximab se discontinúa antes de las 30 semanas de emba-
razo, los niveles en el recién nacido son indetectables (89).
Estudios en animales han revelado que no existe un riesgo
de malformaciones o alteraciones del desarrollo del sistema
inmunológico (90, 91). Los estudios en humanos sugieren
(como en otros medicamentos usados en EII) que la enfer-
medad como tal (y no el tratamiento) es responsable del
aumento en complicaciones obstétricas y peri-natales.
La mayor parte de los estudios de fármaco-vigilancia han
demostrado que infliximab y adalimumab no aumentan el
riesgo de malformaciones o de complicaciones peri-natales
(92, 93). El registro PIANO (
“Pregnancy in Inflammatory bowel
diseases And Neonatal Outcomes”
) es una iniciativa reciente
que tiene como objetivo determinar si los inmunosupresores
usados en el tratamiento de las EII (incluidos los anti-FNT)
afectan el pronóstico del embarazo o si aumentan el riesgo de
enfermedad peri-natal. En un informe preliminar, los autores
reportaron que no existió un mayor riesgo de malformaciones
congénitas en recién nacidos de madres recibiendo tiopurinas
o agentes biológicos. Sin embargo, aquellos recién nacidos de
madres recibiendo terapia con infliximab o adalimumab en
combinación con una tiopurina tienen un 35% mayor riesgo
de infecciones entre los 9 y 12 meses de edad cuando son
comparados con aquellos recién nacidos de pacientes reci-
biendo solo un medicamento. No se encontró una diferencia
en cuanto a desarrollo físico o psicomotor.
A pesar de que la mayor parte de los estudios no han
mostrado una asociación entre los anti-FNT y complica-
ciones del embarazo o malformaciones congénitas, una
revisión de reportes enviados a la FDA encontró una gran
cantidad de casos de malformaciones en hijos de madres
expuestas a infliximab o ertanecept. Los autores repor-
taron que la mayoría de estas malformaciones congénitas
pertenecen al síndrome VACTERL (defectos vertebrales,
ano imperforado, polidactilia, malformaciones cardiacas y
renales, atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica e
hidrocefalia) (94). Estos resultados deben ser interpretados
con sumo cuidado debido a existe un sesgo relacionado al
reporte de casos y a que las malformaciones cardiacas son
relativamente comunes. Un estudio poblacional realizado en
Europa no replicó estos resultados (95).
Un aspecto importante relacionado con el uso de agentes
biológicos en la embarazada es la administración de vacunas
vivas atenuadas en los recién nacidos. Como fue mencionado
anteriormente, es posible detectar niveles de infliximab y
adalimumab hasta seis meses después del parto (88), y el uso
de vacunas vivas (sarampión, parotiditis, rubéola, polio, fiebre
amarilla, varicela, Bacillus Calmette-Guérin [BCG] y tifoidea
oral) está contraindicado. Un reporte de caso describió un
recién nacido sin morbilidad expuesto a infliximab durante
su vida intrauterina que no fue amamantado y recibió la
BCG a los tres meses. El paciente desarrolló una infección
diseminada por BCG, la que eventualmente fue fatal (96).
Un tema de debate es cómo administrar estos anti-FNT
durante el embarazo. El paso de IgG es proporcional con
la edad gestacional y estudios clínicos han demostrado la
transferencia de anticuerpos monoclonales desde las 26
semanas de gestación. Adicionalmente, el receptor FcRn en
la placenta es funcional a las 13 semanas de embarazo, por
lo tanto el paso de IgG podría darse antes. En pacientes
recibiendo infliximab, lo ideal es administrar la última dosis
a la semana 30 o 32 de embarazo y después administrar
una nueva infusión inmediatamente después del parto. A
pesar de que teóricamente esta estrategia disminuiría la
exposición del feto al infliximab administrado a la madre,
las repercusiones clínicas son poco claras y se debe consi-
derar que retrasar una dosis de infliximab aumenta el
riesgo de desarrollar inmunogenicidad contra el fármaco,
lo que podría tener repercusiones negativas en el corto y
largo plazo. Con adalimumab, la situación es diferente ya
que este fármaco se administra cada una o dos semanas
(dependiendo del paciente). La demora en días o pocas
semanas en la administración del medicamento pueden
no solo inducir inmunogenicidad hacia la droga, sino que
también una crisis. Es por esto que se recomienda conti-
nuar con el adalimumab sin alteraciones en el intervalo de
administración de dosis.
La información disponible en cuanto a la presencia de
agentes biológicos en la leche materna es limitada. Algunos
estudios no han encontrado niveles detectables de anti-FNT,
a pesar de que otros si lo han hecho (97). La recomendación
actual es que el riesgo de lactancia en madres recibiendo
anti-FNT es baja.
No existe evidencia de que infliximab o adalimumab afecten
la fertilidad masculina a pesar de que un estudio realizado en
10 hombres encontró que la motilidad y morfología de esper-
mios se veía afectada después de una infusión de infliximab
(98). Contrariamente, otros estudios han mostrado una mejoría
en la motilidad de los espermatozoides (99). Este fenómeno
podría ser explicado por una mejoría de la actividad inflama-
toria inducida por la EII.
Certolizumab pegol
Certolizumab pegol (Cimzia®) es un anticuerpo monoclonal
humanizado. El fragmento Fab está unido a una molé-
[Fertilidad y embarazo en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales - Dr. Andrés Yarur U.]