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[Fertilidad y embarazo en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales - Dr. Andrés Yarur U.]
de complicaciones en el embarazo en pacientes con CU (16).
En Israel, otro estudio investigó la evolución y desarrollo de
hijos de madres con EII en el largo plazo y los comparó con otro
grupo con madres sin EII (grupo control). El grupo con madres
afectadas con una EII fue observado por una media de 14 años,
mientras que el grupo control fue observado por una media de
12 años. El equipo de investigadores encontró que aquellos
hijos de madres con EII tenían una mayor tasa de anormali-
dades congénitas y de desarrollo del sistema nervioso (19).
La experiencia publicada en Chile es limitada. Existe un reporte
de casos incluyendo 17 pacientes. Del grupo estudiado, la
mayoría de las pacientes se encontraba en remisión, 88% de las
madres tuvo partos de término y complicaciones significativas
solo ocurrieron en pacientes con EII activa (20).
A pesar de que la evidencia muestra una tendencia hacia un
mayor riesgo de complicaciones, este fenómeno está relacio-
nado principalmente al grado de actividad de la EII. Cuando el
embarazo se desarrolla mientras la paciente está en remisión, no
existe diferencias con aquellas mujeres sin la enfermedad (21).
Actividad de la EII en el embarazo
En CU, el consenso es que el embarazo no afecta la evolución
de la enfermedad, a pesar de que descontinuar el tratamiento
farmacológico y dejar de fumar pueden gatillar una crisis
(22). Un estudio en Chile mostró resultados similares (6). En
pacientes que se hayan sometido a una colectomía con crea-
ción de un reservorio y anastomosis íleo-anal, es recomen-
dable evitar partos vaginales a pesar de que la literatura no ha
descrito un mayor riesgo de complicaciones (23).
En pacientes con EC, la influencia que el embarazo tiene
en la evolución de la enfermedad ha sido fuente de debate.
Un estudio realizado en Francia mostró que un grupo de
pacientes con EC presentó mayores índices de actividad el año
antes y posterior al embarazo (24). Es importante mencionar
de que este estudio no consideró el uso de tabaco, el cual
puede afectar el grado de actividad inflamatoria. Otro estudio
describió que pacientes con EC que habían tenido un emba-
razo previo tenían una menor tasa de resecciones intestinales
cuando fueron comparadas a otro grupo de pacientes con EII
sin historia previa de embarazo (25). En otro estudio europeo,
los autores no encontraron ninguna diferencia al comparar
tasas de estenosis o resecciones intestinales. Sin embargo, al
comparar las tasas de crisis, los investigadores encontraron
que las mujeres con EC tenían una menor cantidad de exacer-
baciones de la enfermedad después del embarazo (26). Kane
et al. investigó el rol de la discordancia materno-fetal de HLA
como mecanismo biológico y su potencial influencia en el
grado de actividad en la enfermedad. El estudio demostró
que una discordancia en el loci DRB1 y DQ estaba asociado
con un grado de enfermedad leve y con una mejoría de los
síntomas a largo plazo (27). El tipo de parto recomendado
varía según la presencia de enfermedad peri-anal. En aque-
llas pacientes con compromiso peri-anal, se recomienda un
parto por cesárea (28).
Otro importante tópico que debe ser considerado por el equipo
clínico, es la evaluación endoscópica en pacientes embara-
zadas. Cuando sea posible, estos procedimientos deben ser
diferidos al segundo trimestre o al posparto. El equipo obsté-
trico debe estar involucrado en la evaluación y en la decisión
de efectuar el procedimiento, tomando en cuenta los riesgos
y beneficios, y la frecuencia cardíaca fetal debe monitorizarse
durante el procedimiento. La experiencia efectuando colonos-
copias es limitada, pero es factible realizarlas en forma segura
siempre y cuando el escenario clínico sea apropiado (29, 30).
Las dos variables críticas son la posición de la paciente durante
el procedimiento, la cual tiene que realizarse en decúbito
lateral izquierdo, pero para evitar compresión vascular, se debe
ubicar una almohada bajo la cadera derecha (31). Si se precisa
limpieza colónica, se prefiere el uso de polietilenglicol ya que
es considerado de bajo riesgo. Si es posible, sigmoidoscopías
deben realizarse sin sedación. Cuando se necesitan fármacos
para sedar a la paciente (como en una colonoscopía), propofol
es el agente preferido, siempre con un equipo de anestesia y
obstétrico presente y monitorización fetal. Si propofol no se
encuentra disponible, se puede utilizar meperidina (grupo B
de la FDA), evitando el uso de otros opioides como la morfina o
el fentanilo. Las benzodiacepinas deben evitarse ya que perte-
necen al grupo D y existe evidencia de que su uso está asociado
a teratogenicidad (32).
Otro potencial escenario, es la necesidad de una intervención
quirúrgica para el tratamiento de la enfermedad intestinal o
una de sus complicaciones. En general, las indicaciones para
cirugía son las mismas que en pacientes no embarazadas.
Desafortunadamente, la morbilidad maternal y fetal es alta, y
si es posible, el procedimiento debe posponerse al segundo o
tercer trimestre. Es importante mencionar que si se lleva acabo
la intervención quirúrgica, debe hacerse en la forma menos
invasiva posible. Por ejemplo, en casos de CU fulminante en
donde una colectomía está indicada, se puede realizar una
descompresión colónica, seguida de una colectomía total
después del parto. Este procedimiento se conoce como colos-
tomía en
“Turnbull blowhold”
y consiste en primero realizar una
incisión de entre 7 y 10 CM en la línea media abdominal. Se
realiza una exploración de la cavidad peritoneal para descartar
una perforación intestinal. Un asa de ileo terminal se usa para
crear una ileostomía en asa en el cuadrante superior derecho
del abdomen y luego se realiza una colostomía a nivel del colon
transverso, descomprimiendo el resto del colon (33).