113 / 160
665
[ERRORES FRECUENTES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA ... - Dr. Jaime Lubascher C.]
enterografía o enteroclisis para el estudio del intestino delgado
y de pelvis para la EC perianal (12).
Del Tratamiento
a. 5 –Aminosalisílicos. (5-ASA).
La Sulfapiridina y mesalazina
en distintas formulaciones y dosis han sido usadas por muchos
años. Pero sin duda han sido subtratados muchos pacientes
y utilizados en casos donde no está indicado. Estos medica-
mentos son útiles para inducción y mantención de la remisión
en crisis de colitis ulcerosa leves o moderadas y de muy poca
o dudosa su utilidad en EC de colon. Para que sean efectivas
no deben usarse dosis menores a 1,5 a 2 gramos diarios y de
preferencia en una dosis diaria para mejorar adherencia y efec-
tividad (13). En colitis distales también está demostrado que la
mesalazina tópica ya sea en supositorios, enemas o espumas es
más efectiva que la terapia oral y si esta falla se pueden asociar
oral a terapia tópica. Debemos motivar a nuestros pacientes al
uso de terapia tópica más efectiva y con menos efectos cola-
terales que en etapas de mantención puede ser utilizada tres
veces por semana (14).
b. Corticoesteroides (CE).
Con frecuencia pacientes con EII
que están recibiendo CE en dosis bajas por largos periodos
en forma intermitente, con evidentes signos de Cushing
segundario. Esta práctica debe ser cambiada, por que existen
muchas terapias actualmente, para lograr la mantención de
la remisión. Estas pueden ser 5-ASA en dosis altas, tiopurí-
nicos, metotrexato y terapia biológica, entre otras sin exponer
al paciente a los riesgos del uso prolongado de esteroides y
desprestigiar una útil herramienta terapéutica para frenar
crisis de EII como son los corticoides (15). En suma, no usarlos
en dosis bajas. Si se van a usar, debe ser en dosis plenas desde
el inicio equivalentes a 1 mg por kg de peso de prednisona
y si hay respuesta clínica un descenso lento semanal hasta
suspender en 8 a 10 semanas. Si no hay respuesta en 7 a 10
días o deterioro, considerar corticorresistencia y hospitalizar
al paciente para usar esteroides intravenosos (hidrocortisona
100 mg cada 8 horas iv) (16). No es recomendable usar corti-
coides de mantención, son inefectivos y con efectos colate-
rales. Esto también es válido para budesonida oral en casos
de EC ileal o ileocólica derecha, usar dosis plenas 9 mg vía
oral con descenso lento en 3 a 6 meses, tampoco sirve para
mantención de la remisión (17).
c. Inmunomoduladores.
Tiopurínicos (TP) azatioprina (AZA) y
6-mercaptopurina (6-MP); y el Metotrexato (MTX).
El principal error en el uso de TP es sin duda el subtratamiento
o uso en dosis bajas insuficientes para lograr el efecto reque-
rido. Lo primero es, sin duda la demora del clínico en usarlos
abusando de dosis repetidas de esteroides o volverlos a subir
intracrisis, la corticodependencia y corticorresistencia son, sin
duda, indicaciones claras para iniciarlos precozmente ya que
su efecto tarda en iniciarse entre 12 a 18 semanas, pero es
prolongado y efectivo en el tiempo. La dosis es fundamental
para lograr la remisión y vemos todavía con frecuencia, el
uso de una dosis estándar de 50 mg día de AZA en muchos
gastroenterólogos, esta conducta debe ser abandonada. Las
dosis recomendadas son de 1,5 mg/kg para 6-MP y de 2,5 a 3
mg/kg para AZA. La toxicidad de estas drogas más importante
que debe ser monitoreada, es la depresión medular. Antes de
considerar como fracaso a TP en un paciente debemos evaluar
si realmente están haciendo su efecto a través del hemo-
grama, donde podemos al subir la dosis de TP, llegar a niveles
de leucopenia de 3000 a 4000 y aumento significativo del
volumen corpuscular medio. En la actualidad existe también
la posibilidad de medir metabolitos de los TP y también acti-
vidad de tiopurilmetiltransferasa (TPMT) para manejar con
mayor seguridad estas drogas. Sin embargo nada reemplaza a
un hemograma cada 3 meses en etapa de mantención y más
seguidos en periodo de ajuste de dosis (18). Es claro que los TP
no deben suspenderse en el embarazo, porque los riesgos de
una reactivación de la enfermedad sobre la madre y el feto son
mucho mayores que los del uso de los TP (19).
El MTX es una excelente alternativa frente a la falta de
respuesta o intolerancias a los TP y en pacientes mayores, por
el menor riesgo de neoplasias. El MTX está totalmente contra-
indicado en el embarazo, así es que debe evitarse en mujeres
en edad fértil (20).
d. Terapia biológica.
- Anticuerpos anti factor de necrosis tumoral alfa (ATNF)
(Infliximab, adalimumab, certulizumab y golibumab).
- Anticuerpos anti integrinas (natalizumab y vedolizumab).
Sin duda, este tipo de terapia ha sido el mayor avance en el
tratamiento de las EII en los últimos 20 años. Por lo mismo,
probablemente el principal error es su no uso por temor y falta
de experiencia del equipo tratante y por otro lado los altos
costos implicados y cobertura insuficiente de los sistemas de
salud. Es responsabilidad del equipo médico indicar las tera-
pias que nuestros pacientes necesitan, de acuerdo a las guías
clínicas actuales y no asumir los riesgos incluso medicolegales,
por no haber indicado la terapia efectiva para el paciente indi-
cado. Otro error es indicarlo muy tardíamente en pacientes con
enfermedad fistulosa compleja intra abdominal o enfermedad
fibroestenosante, ambos casos son más susceptibles de cirugía
que terapia médica. Hay que cuidar de indicar estas terapias en
cuadros no tan severos, en que no se ha optimizado suficien-
temente las otras terapias antes de escalar al uso de ATNF, así
como esperar demasiado en cuadros graves muy inflamatorios
o corticorresistentes (21-23).