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offering treatment alternatives for some pathologies that until
now had only been managed with surgery.
Key words: Advanced endoscopy, chromoendoscopy, colorectal
cancer surveillance, therapeutics in inflammatory bowel
diseases.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) corresponden a
un grupo de enfermedades determinadas por una inflamación
crónica del intestino, caracterizadas por períodos de remisión y
reactivación alternantes. La Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad
de Crohn (EC) son las enfermedades más importantes de este
grupo, que resultan de una respuesta inflamatoria inapropiada
a patógenos intestinales en individuos genéticamente suscep-
tibles (1). Contribuyen en forma importante a la patología colo-
rrectal por la pérdida funcional de los segmentos intestinales
afectados a largo plazo, su evolución hacia la cronicidad y el
deterioro de la calidad de vida de los pacientes (2). Su potencial
evolución hacia complicaciones representa hasta ahora un alto
riesgo de morbilidad quirúrgica, como la aparición de estenosis,
fístulas, abscesos y el mayor riesgo de desarrollo de cáncer
colorrectal (CCR) y colangiocarcinoma (CC) en el subgrupo de
pacientes que desarrollan colangitis esclerosante primaria (CEP).
Hasta hoy el rol del endoscopista en EII está bien definido en el
diagnóstico inicial, la diferenciación entre estas dos patologías
y en evaluar su severidad. Con el desarrollo actual de técnicas
de endoscopia más avanzadas, tanto diagnósticas como tera-
péuticas, se han expandido las indicaciones de procedimientos
endoscópicos en estos pacientes (3). La incorporación de endos-
copistas avanzados en su manejo ha permitido el tratamiento
endoscópico de estenosis anastomóticas y de intestino delgado,
complicaciones del reservorio ileal post colectomía como este-
nosis y senos, la evaluación de fístulas y abscesos perianales
mediante endosonografía rectal y la detección de displasia y
CCR. Además, mediante la utilización de la colangiopancreato-
grafía retrógrada endoscópica (CPRE), participan en el diagnós-
tico y manejo de la CEP y la pesquisa del CC (Figura 1).
Discutiremos en esta revisión el rol del endoscopista avanzado
en el manejo de pacientes con EII.
Vigilancia de neoplasias en Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
I. Vigilancia de Cáncer Colorrectal
Los pacientes con EII de larga data tienen mayor riesgo de desa-
rrollar CCR en comparación con la población general. Eaden et
al estimó en su meta-análisis que la prevalencia global de CCR
en CU es de 3,7% (4) y Ekdan et al en su estudio en población
sueca estimó la razón de incidencia estandarizada en 5,7 (5),
sin embargo ambos estudios datan de la década del 90. Un
metaanálisis reciente estimó el riesgo relativo en 2.4 (6) y estu-
dios más actualizados muestran un riesgo de CCR menor e
incluso inexistente, con un riesgo relativo entre 1 y 2,75 (7).
En la EC, el riesgo de desarrollar CCR se iguala al de CU si existe
compromiso colónico de al menos 1/3 de su extensión (8).
Las diferencias entre los estudios más antiguos con los actuales
podrían estar determinadas por sesgos en la selección de los
pacientes incluidos, el uso amplio de 5-ASA, la mejoría en el
control de la inflamación de la mucosa, la realización de colec-
tomía a tiempo y la implementación de programas de vigi-
lancia (6).
Se conoce que el riesgo de CCR aumenta en proporción a los años
transcurridos desde el inicio de los síntomas, y que éste comienza
a aumentar desde los 8-10 años del debut de la enfermedad para
colitis extensa y 15-20 años para colitis izquierda. Eaden mostró
una incidencia acumulativa de 2% a 10 años, 8% a 20 años y 18%
a los 30 años de la enfermedad. La duración promedio desde el
debut a la presentación de CCR fue de 16.3 años (4). El estudio
de vigilancia con mayor número de pacientes hasta el momento,
mostró que el riesgo de CCR tiene una presentación lineal y no
exponencial, estimando 2,5% a 20 años a 10,8% a 40 años de CU
extensa, con una media hasta la presentación de 23,5 años (9). A
pesar de estas cifras y de que la vigilancia se inicia clásicamente
a los 8-10 años de enfermedad, Lutgens calculó que 17-22% de
los pacientes desarrollarían CCR previo a este período. Creemos
que dado que se trata de los resultados de un solo artículo, la
recomendación de colonoscopía en pacientes con EII debe ser
estratificada según la presencia de factores de riesgo de cada
paciente (10). Es importante destacar el subgrupo de pacientes
con EII asociado a CEP, quienes deben iniciar el programa de vigi-
lancia con una colonoscopía anual desde el momento del diag-
nóstico (11). Otros factores de riesgo independiente de CCR en
EII se mencionan en la Tabla 1.
La racionalidad de la secuencia inflamación-displasia-adeno-
carcinoma es lo que sustenta la realización de vigilancia de
CCR en estos pacientes. Hasta la fecha, no existen estudios
randomizados prospectivos que muestren un beneficio en
términos de mortalidad de CCR en EII atribuible a la vigilancia,
y probablemente no contaremos con ellos por razones éticas.
El grupo Cochrane ha realizado revisiones sistemáticas en
los años 2004 y 2006, sin poder establecer evidencia que la
vigilancia mejore la sobrevida (16). Sin embargo, en la última
revisión sólo dos estudios cumplieron los criterios de inclu-
sión. Lutgen et al señalaron en su estudio retrospectivo que los
pacientes diagnosticados con CCR mediante vigilancia tenían
mejor pronóstico que aquellos fuera de ésta, con una sobrevida
a cinco años de 100% vs 75% (p= 0,042), con una muerte en
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 667-675]