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son también factores de riesgo para Adenocarcinoma Esofágico
(ADC). Se ha descrito agregación familiar en algunos casos, sin
embargo, no está claro si esto se debe a predisposición genética
o a factores ambientales.
Seguramente no existe un único factor etiológico responsable
del desarrollo del EB, ya que se diagnostica en menos del 10%
de los pacientes con ERGE, siendo el reflujo gastroesofágico
(RGE) un requerimiento necesario y quizás el más importante
para su desarrollo, pero no suficiente. Además el RGE no es un
marcador fiable para el EB, ya que muchos pacientes que tienen
esta metaplasia no refieren historia de pirosis, especialmente la
variedad de segmento corto.
Deben existir otros factores o condiciones, entre los que se
incluye la predisposición genética y algunos todavía no bien
conocidos, que expliquen la evolución hacia esta complicación.
Por otra parte, se han identificado factores protectores para el
desarrollo de EB.
TERMINOLOGÍA
Metaplasia:
Proceso reversible en el cual una célula adulta es
reemplazada por otra célula adulta.
Displasia:
También llamada neoplasia intraepitelial, es la
expresión histológica de alteraciones genéticas que favorecen
el crecimiento celular no regulado, se reconoce por anormali-
dades citológicas y arquitectónicas en biopsias esofágicas, que
incluyen:
1) Cambios nucleares como el crecimiento, pleomorfismo,
hipercromatismo, estratificación y mitosis atípicas.
2) Pérdida de la maduración citoplasmática.
3) Aglomeración de túbulos y superficies viliformes.
Se clasifica como displasia de bajo grado (DBG) o displasia de
alto grado (DAG), dependiendo del grado de anormalidades
histológicas, con alteraciones más pronunciadas que reflejarían
alteraciones genéticas más graves y mayor potencial de carci-
nogénesis.
PATOGENIA
La secuencia precisa de eventos que llevan al desarrollo de
metaplasia intestinal esofágica no está clara. Al igual que otras
condiciones premalignas el EB requiere de una predisposición
genética asociada a una exposición ambiental. En el EB los
cambios metaplásicos son una respuesta protectora del epitelio
frente a la inflamación crónica o injuria tisular, provocada por el
reflujo hacia el esófago de ácido o bilis ya que las células colum-
nares productoras de mucus parecen ser más capaces de resistir
la lesión producida por el RGE que las células epiteliales esca-
mosas nativas.
El reflujo induciría alteraciones en la expresión de factores de
transcripción claves del desarrollo que llevarían a la transfor-
mación de células escamosas en células columnares o bien a la
transformación de células madre (que normalmente se diferen-
cian a células escamosas) en células columnares (2).
Investigaciones recientes han sugerido que la metaplasia
intestinal podría resultar de la migración proximal de las
células madre cardiales (3) o de la expansión de un nido de
células embrionarias residuales situados en la unión esófago
gástrica (4).
Estudios
in vitro
sugieren que la exposición esofágica episódica
al ácido, típica de la ERGE, puede causar daños en el ADN, esti-
mular la hiperproliferación, suprimir la apoptosis y esto llevar a
la promoción de la carcinogénesis en el EB.
Probablemente la metaplasia se presenta en distintas etapas
(distintos tipos de metaplasia) que pueden coexistir en forma
de mosaico, con zonas de epitelio con metaplasia cardial, meta-
plasia intestinal y zonas displásicas, siendo distintos períodos
de una única vía, que es la secuencia metaplasia intesti-
nal-DBG-DAG-ADC.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La metaplasia intestinal típica de EB no causa síntomas. La
mayoría de los pacientes son evaluados inicialmente por
síntomas de reflujo gastroesofágico como pirosis, regurgi-
tación y disfagia. El EB largo asociado a ERGE con frecuencia
variable, puede complicarse con úlcera esofágica, estenosis y
hemorragia. En pacientes con ERGE sintomática, la esofagitis
erosiva es un factor de riesgo independiente para EB, que
confiere un riesgo cinco veces mayor en el seguimiento a cinco
años (5).
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOS
Para realizar un diagnóstico correcto es necesario conocer los
tres hitos que definen el Área Esófago Gástrica:
I. Línea Z
: Cambio de epitelios o unión escamo columnar.
II. Unión esófago gástrica (UEG):
Corresponde endoscópica-
mente al límite proximal de los pliegues longitudinales gástricos
en insuflación parcial.
III.Contracción o Impronta Hiatal:
Corresponde a la impresión
que generan los pilares del diafragma.
El diagnóstico se realiza en base a la visualización endoscópica
que muestra metaplasia columnar esofágica (en la mucosa
proximal al fin de pliegues gástricos) y que se confirma con la
biopsia que evidencia metaplasia columnar con células calici-
formes.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 557-564]