8 / 160
560
El riesgo de desarrollar cáncer de esófago en pacientes con
EB se incrementa al menos 30 veces por encima de la pobla-
ción general, pero el riesgo absoluto de desarrollar cáncer
es bajo.
Estimaciones de riesgo de cáncer para los pacientes con EB en
base a la información disponible exponen lo siguiente:
- Para la población general de pacientes con EB, el riesgo de
ADC de esófago es de aproximadamente 0,25% anual.
- Para los pacientes con DAG, la tasa de desarrollo de cáncer es
de 4 a 8% por año.
- Para los pacientes con DBG, el riesgo de cáncer es tan mal
definido que no es posible proporcionar una estimación precisa.
El problema principal radica en que en algunos estudios la
DBG se encuentra sobre diagnosticada, dificultando establecer
su riesgo real de malignización. Presumiblemente, el riesgo
es mayor que el de la población general de pacientes con EB
(0,25% anual) y menor que el de los pacientes con DAG (5 a 8%
anual).
Respecto a EB largo versus EB corto, datos retrospectivos
sugieren fuertemente que el riesgo de cáncer para los pacientes
con esófago corto segmento de Barrett es menor que la de los
pacientes con enfermedad de segmento largo. Sin embargo,
los pacientes con esófago de corto y largo segmento de Barrett
actualmente se gestionan de manera similar.
MANEJO DEL ESÓFAGO DE BARRETT
El manejo de los pacientes con EB involucra tres componentes
principales:
1. Tratamiento de la ERGE asociada
a) Estilo de vida y dieta
b) Tratamiento farmacológico
2. Vigilancia endoscópica para detectar displasia
3. Tratamiento de la displasia
a) Displasia de bajo grado y EB sin displasia
b) Displasia de alto grado
Como en otras patologías también se ha evaluado la quimio
prevención para reducir la tasa de transformación maligna.
1. Tratamiento de la ERGE
a) Estilo de vida y dieta: Sólo la pérdida de peso y la elevación
de la cabecera de la cama mejoran la pHmetría esofágica y/o los
síntomas de ERGE (14-16). Se sugieren la disminución de peso
en pacientes con sobrepeso o que han aumentado de peso y la
elevación de la cabecera en pacientes con síntomas nocturnos
o laríngeos. Además abstenerse de asumir una posición supina
después de las comidas y la ingesta de éstas dos o tres horas
antes de acostarse, se utilizan como medidas. La modificación
de la dieta no debe recomendarse de forma rutinaria en todos
los pacientes con ERGE. Sin embargo, la eliminación selectiva
de alimentos grasos, cafeína, chocolate, alimentos picantes,
alimentos con alto contenido de grasa, bebidas carbonatadas y
menta, pueden ser de ayuda.
b) Tratamiento farmacológico: El manejo de la ERGE en pacientes
con EB se basa en principios similares a los del tratamiento de
los pacientes con ERGE sin EB. Utilizando en la terapia inicial
un inhibidor de la bomba de protones (IBP), con la menor dosis
necesaria para mantener al paciente asintomático (17). Los IBP
en general eliminan los síntomas de la ERGE, pero el alivio de
los síntomas no refleja con exactitud el nivel de supresión de
ácido logrado.
El objetivo de la terapia con IBP, además de controlar los síntomas
de reflujo, es prevenir el desarrollo de cáncer, hecho que no se
ha establecido en ensayos clínicos y que sólo se basa en conclu-
siones indirectas, dado que la ERGE es un factor de riesgo bien
establecido para el ADC esofágico. Los riesgos y beneficios poten-
ciales de la terapia con IBP a largo plazo, en el tratamiento del EB
sin síntomas de reflujo, deben ser discutidos con los pacientes,
generalmente indicándose IBP como tratamiento.
Se recomienda manejar los medicamentos de acuerdo a los
síntomas que refiere el paciente, no siendo necesario objetivar
la presencia o ausencia de ácido en el esófago.
Estudios
in vitro
sugieren que la exposición esofágica episódica
al ácido, típica de la ERGE podría estimular la hiperproliferación,
suprimir la apoptosis y promover de esta forma la carcinogé-
nesis en el EB. Estudios clínicos sugieren que la terapia antirre-
flujo agresiva podría causar regresión parcial de la metaplasia
intestinal especializada en el EB, así mismo se ha asociado con
un menor riesgo de DAG o ADC (5).
2. Vigilancia endoscópica
La recomendación de vigilancia endoscópica en pacientes con
EB se basa en el supuesto de que podría reducir la mortalidad,
sin embargo, esto no se ha demostrado en ensayos prospectivos
aleatorios.
El hecho que el cáncer de esófago es una causa poco frecuente
de muerte en pacientes con EB, ha llevado a algunos a cues-
tionar la importancia de la vigilancia endoscópica, situación que
está probablemente relacionada con la edad de la población
analizada, ya que estos pacientes fallecen por otras comorbili-
dades, antes de desarrollar un ADC.
Sin embargo, antes de desestimar la importancia de la vigi-
lancia, es importante analizar el efecto del EB sobre la morta-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 557-564]