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experiencia adecuada. En una revisión sistemática que incluyó
pacientes con DAG y ADC en EB, sometidos a esofagectomía
con disección de los ganglios linfáticos, no se encontraron
metástasis en los ganglios linfáticos en pacientes con DAG, las
que si aparecieron en el 1,9% de los pacientes con ADC intra-
mucoso. Este estudio sugiere que el riesgo de metástasis en los
ganglios linfáticos para la neoplasia de la mucosa en el EB es
de aproximadamente 1 a 2%, aumentando a un 20% de metás-
tasis en aquellos tumores que se extienden a la profundidad
de la submucosa (18). El tratamiento endoscópico no puede
curar los tumores con metástasis a los ganglios linfáticos,
mientras que la esofagectomía, que por lo general consiste en
la extirpación de los ganglios linfáticos locales, tiene el poten-
cial de curar a los pacientes con este tipo de metástasis. Sin
embargo, los autores sostienen que el riesgo de metástasis en
los ganglios linfáticos por sí solo no garantiza la elección de la
esofagectomía sobre la terapia de erradicación endoscópica,
porque la esofagectomía tiene una tasa de mortalidad proba-
blemente superior a la tasa de metástasis en los ganglios linfá-
ticos. Además, la esofagectomía no garantiza la curación de
un tumor que ya ha hecho metástasis a los ganglios linfáticos.
Debe valorarse la posibilidad de realizar cirugía antirreflujo en
aquellos pacientes que tienen un mal control de los episodios
de regurgitaciones o presentan manifestaciones extraesofá-
gicas que no pueden ser controladas adecuadamente con trata-
miento médico. También son candidatos a cirugía aquellos con
buena respuesta a dieta y terapia antisecretora, pero que no
desean continuar con ella, teniendo presente que el objetivo
primordial es el control sintomático, pues no hay evidencia que
la cirugía antirreflujo pueda disminuir el riesgo de progresión a
adenocarcinoma.
Con el desarrollo de terapias eficaces endoscópicos, esofagec-
tomía puede ahora a menudo ser evitada.
II. Terapias de ablación endoscópica
El objetivo principal de la terapia endoscópica es prevenir el desa-
rrollo de un ADC invasivo mediante el tratamiento de la lesión
displásica, mejorando así la sobrevida del paciente. Sin embargo,
los pacientes que desarrollan displasia tienen mayor riesgo de
lesiones sincrónicas de éste tipo y de lesiones metacrónicas en
el segmento restante de BE, lo que ocurre hasta en el 30% de
los pacientes sometidos a terapias de erradicación endoscópica
(18). Por lo tanto, la ablación completa de todo el segmento de
Barrett debe ser la meta de todos los pacientes que desarrollen
displasia o cáncer intramucoso, pero no en pacientes con ADC
con compromiso submucoso, quienes por el riesgo de metástasis,
deben ser sometidos a una esofagectomía (12)
Dentro de las terapias endoscópicas utilizadas para la erradi-
cación están: terapias de ablación endoscópica que utilizan un
fotoquímico, energía de radiofrecuencia térmica para ablación
del epitelio anormal (Ejemplo: Láser KTP [
Acrónimo del inglés
Potassium-titanyl-phosphate laser
], láser de argón, láser Nd:
YAG [acrónimo del inglés
neodymium-doped yttrium aluminium
garnet
], electrocoagulación multipolar, coagulación con plasma
argón).
Después de la ablación del epitelio, los pacientes reciben IBP de
manera que la mucosa lesionada se repara con el crecimiento
de un epitelio escamoso nuevo. Una preocupación impor-
tante es que los procedimientos pueden no erradicar todas las
células displásicas. La ablación parcial de la mucosa metaplásica
puede ser reemplazada por una capa de epitelio escamoso que
esconde el tejido metaplásico “enterrado”, pasando inadvertido
en la visión endoscópica, se ha visto el desarrollo de ADC a partir
de estos depósitos residuales de metaplasia.
Ablación por Radiofrecuencia (ARF)
Consiste en la aplicación de energía térmica circunferencial,
controlada, que permite la destrucción de la mucosa sobre la
cual se libera. Es altamente eficaz en la erradicación completa
de la displasia y metaplasia intestinal en pacientes con BE con
DAG y DBG. No hay estudios randomizados que demuestren la
eficacia de la ARF en pacientes con EB sin displasia. ARF se puede
combinar con resección mucosa endoscópica en pacientes con
lesiones visibles (18, 19).
Ventajas de esta técnica incluyen una entrega precisa y contro-
lada de energía, sencillez y facilidad del procedimiento y una baja
tasa de complicaciones (estenosis, hemorragia y perforación).
Terapia Fotodinámica
Se basa en la capacidad de agentes químicos, conocidos como
foto sensibilizadores, para producir citotoxicidad en presencia
de oxígeno después de la estimulación por luz laser con una
longitud de onda determinada.
Es una opción de tratamiento para la DAG, sin embargo, es de
alto costo, poca disponibilidad y no está libre de complicaciones,
siendo la más frecuente la estenosis esofágica (40%). Además,
como sucede con otras terapias ablativas, pueden quedar zonas
de epitelio metaplásico por debajo del epitelio escamoso rege-
nerado con la posibilidad de evolucionar a un ADC. Es por esto
que no constituye la primera línea para el tratamiento de la
DAG, quedando reservada para pacientes con alto riesgo quirúr-
gico luego de discutir otras alternativas terapéuticas.
Crioterapia
La crioterapia es una técnica sin contacto que consiste en la
destrucción de epitelio metaplásico por disrupción intracelular
e isquemia que se produce como consecuencia de los ciclos
de congelación-descongelación utilizando nitrógeno líquido o
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 557-564]