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Labios
En el caso del labio los objetivos de la reconstrucción son
lograr competencia oral, sensibilidad, habla y un adecuado
resultado estético. Para defectos pequeños del bermellón se
pueden utilizar colgajos de avance miomucosos axiales o en
V-Y. Si los defectos son más extensos se recurre a avances de
mucosa bucal y colgajos de lengua. En casos de defectos de
espesor total del labio se pueden utilizar colgajos pediculados
en el labio adyacente y seccionar el pedículo en una segunda
etapa (Abbe y Estlander) cuando los defectos comprometen
hasta un tercio de la longitud del labio. Defectos más amplios
requerirán de colgajos de avance de tejido perioral en bloque,
como el colgajo Karapandzic (34) y Bernard-Burow, (35) que
incluyen el músculo orbicular remanente y se basan en las
arterias labiales. En casos de pérdida total del labio se pueden
utilizar colgajos libres como el radial fasciocutáneo, (36) pero,
con peor pronóstico funcional que aquellos que incluyen
musculatura orbicular.
Cuero Cabelludo
En la reconstrucción de cuero cabelludo además de considerar
la ubicación y tamaño del defecto, se debe tener en cuenta
la presencia o ausencia de pericráneo, la línea de implante
del pelo y la dirección de los folículos pilosos. En presencia
de pericráneo es posible utilizar injertos de piel de espesor
parcial como cobertura temporal, para pasar a la etapa defi-
nitiva que puede realizarse la mayoría de las ocasiones con
el uso de expansores y colgajos locales en cuero cabelludo
ya expandido, lo que permite una adecuada reconstrucción
incluso en defectos grandes. Los colgajos locales de avance
tienen un rol limitado en la reconstrucción de cuero cabelludo
dado la poca elasticidad del tejido, por lo que los colgajos de
rotación son los de elección. En defectos más extensos, se
pueden utilizar los colgajos múltiples de Orticochea (37) dise-
ñados para cobertura anterior y occipital de cuero cabelludo.
Este método consiste en la elevación de tres colgajos basados
en ambas arterias temporales superficiales y en la arteria occi-
pital. Otra alternativa para defectos extensos (entre 6 y 8 cm
de diámetro) son los colgajos libres (dorsal ancho, anterolateral
de muslo), con la limitación de no poder aportar cabello (38).
Opciones de tratamiento quirúrgico para
defectos mayores de cabeza y cuello
Cuello
En los grandes defectos de cuello, las herramientas clásicas son
colgajos regionales fasciocutáneos o musculocutáneos. Para
defectos cervicales anteriores con o sin compromiso laríngeo,
el colgajo deltopectoral o Bakamjian (39), puede combinarse
con colgajos pectorales miocutaneos cuando por sí mismo
no es suficiente. Este último puede incluso llegar a cubrir o
rellenar defectos de piso de boca y lengua. Otras alternativas
más recientemente descritas son colgajos de perforantes en
hélice o propeller, que pueden entregar porciones de piel y
fascia dependientes de pedículos vasculares conocidos, prove-
nientes principalmente de la arteria mamaria interna. Colgajos
regionales como el supraclavicular y el submentoniano, carac-
terizados por ser colgajos finos y plegables, han enriquecido
el arsenal reconstructivo de colgajos regionales siendo, según
algunos autores, superiores a los colgajos libres en pacientes
seleccionados (40). Para defectos región cervical posterior,
órbita y base de cráneo el colgajo fasciomusculocutáneo
de trapecio extendido basado en la arteria dorsal escapular,
puede ser de utilidad en el tratamiento de grandes defectos
(41, 42). En ausencia de estas alternativas, sea por extensión
de la resección o por compromiso actínico, la microcirugía es
capaz de aportar tejido distante sano, con colgajos de variada
extensión y gran plegabilidad como el colgajo ALT y el colgajo
radial. El reemplazo de estructuras internas del cuello como
la laringe puede realizarse con colgajo regional Bakamjian o
colgajos libres ALT. En el caso del esófago, la transferencia libre
de yeyuno es la alternativa, con anastomosis de las arcadas
epiploicas a vasos receptores del cuello.
Mandíbula
Desde su introducción, el colgajo libre de fíbula (15) en cual-
quiera de sus formas (óseo, osteocutáneo u osteomiocutáneo)
ha sido el
gold standard
en reconstrucciones orales que invo-
lucran defectos de hueso mandibular de más de 5 centímetros
de longitud.
En pacientes seleccionados con defectos laterales menores
a 6 cm es posible utilizar injerto óseo no vascularizado, sin
embargo, presentan una mayor tasa de complicaciones y
osteorradionecrosis post radioterapia. Habitualmente es nece-
saria la reconstrucción con la forma osteocutánea ya que la
resección en la mayoría de los casos involucra no sólo hueso,
sino que también mucosa oral, la cual es reemplazada por la
isla cutánea del colgajo. Ofrece además la oportunidad de
completar la reconstrucción del aparato masticatorio adicio-
nando implantes dentales osteointegrados. En ocasiones el
defecto mandibular se encuentra asociado a un defecto de
partes blandas de tal magnitud que hace necesario utilizar
múltiples colgajos libres simultáneos para su cobertura (fíbu-
la-ALT, fíbula-radial) (43). Otros colgajos osteocutáneos utili-
zados son el colgajo escapular y de cresta iliaca.
Cavidad oral, lengua y piso de boca
Es difícil separar en capítulos distintos las necesidades que
plantean estas tres estructuras. La lengua presenta nece-
sidades reconstructivas de gran complejidad. La función
muscular de este órgano es tan versátil y completa que es
imposible de imitar con transferencias de tejido regional o a
distancia, incluso usando músculo con reinervación motora.
[Reconstrucción de Cabeza y Cuello - Dr. Bruno Dagnino U. y cols.]