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Es relevante considerar que la incidencia de complicaciones
no es baja usando expansor/implante, por las tasas de seroma,
necrosis cutáneas, exposición del expansor o implante, extru-
sión, disfunción de la válvula y rotura o deflación del expansor
(25, 26).
Selección de pacientes para reconstrucción con
expansor /implantes
Cualquier paciente sometida a una mastectomía puede ser
reconstruida con expansores o implantes, sin embargo, es
necesario hacer ciertas consideraciones:
Los mejores resultados se obtienen en pacientes con mamas
de 500 cc o menos y con mínima ptosis o ausencia de ella y
una cobertura de partes blandas suficiente y de buena calidad
Pacientes con mamas grandes o muy ptosicas, requieren
algún procedimiento para corregir esto, lo que implica cica-
trices que a veces alteran la irrigación de los colgajos cutáneos
que aumentan la tasa de complicaciones
Pacientes que se han o serán sometidas a radioterapia como
parte del tratamiento de su enfermedad, no son en general,
buenas candidatas para ser reconstruidas con implantes o
expansor/implante. No sólo la expansión es riesgosa, sino
también la incidencia de contractura capsular, exposición del
expansor o implante, infección, fractura costilla y pérdida de
reconstrucción.
En la reconstrucción inmediata, la planificación preoperatoria
y el trabajo conjunto con el mastólogo es la clave de un buen
resultado, que se inicia con el correcto diseño de las inci-
siones, el adecuado grosor y calidad de los colgajos cutáneos,
preservación del surco submamario, protección del músculo
pectoral y el serrato anterior y la coordinación en el manejo
postoperatorio, drenajes, curaciones, entre otros.
Reconstrucción mamaria autóloga
(Con colgajos o tejidos propios)
La reconstrucción autóloga, es decir con tejidos propios,
incluye la creación de una neo-mama suave, con una textura
y “caída” o ptosis que remeda una mama normal, logrando
así una simetría y naturalidad importantes respecto de la
mama contralateral. Clásicamente se ha utilizado el colgajo
TRAM pediculado, pero éste presentaba ciertos problemas;
como la pérdida funcional del músculo recto y la debilidad
de la pared abdominal secundaria. Además, existe un 25%
de necrosis parciales del colgajo, debido generalmente a una
menor vascularización de la isla cutáneo-grasa dependiente
de la arteria epigástrica superior, de la torsión del músculo
recto anterior en el punto de pivote para su transferencia y a
la tunelización subcutánea torácica que puede comprimir el
pedículo.
Colgajo pediculados: Tram
El método más común de reconstrucción autóloga es el
colgajo TRAM, colgajo musculocutáneo de recto abdominal
con isla transversa de piel, ya sea pediculado o libre. Este
colgajo emplea el tejido redundante abdominal infraum-
bilical, removido habitualmente en las abdominoplastías
estéticas. Este colgajo fue muy popular en la década de los
80, muchas publicaciones mostraban excelentes resultados
estables en el tiempo (27). El colgajo TRAM pediculado se
levanta preservando la arteria epigástrica superior cuyo
trayecto por el interior del músculo obliga a sacrificarlo, ya
que debe seccionarse en su porción inferior para movilizar
en conjunto la isla cutánea y el recto abdominal, tuneli-
zándolos debajo de la piel abdominal y armando una nueva
mama en el tórax.
El colgajo libre TRAM es levantado con la longitud del pedí-
culo epigástrico inferior profundo y con un pequeño trozo
de músculo recto abdominal donde están contenidos los
vasos perforantes. Este colgajo es separado completamente
del abdomen y llevado al tórax donde es anastomosado a los
vasos tóracodorsales o mamarios internos. Con esta técnica
el defecto en la pared abdominal o zona donante es bastante
menor.
Los colgajos perforantes epigástricos superficial o profundo
transfieren prácticamente la misma cantidad de tejido que el
TRAM libre, pero no se reseca ninguna porción del músculo
recto, con lo que la pared abdominal permanece práctica-
mente sin daño.
En general este colgajo tiene complicaciones acotadas,
siendo el seroma y las pequeñas pérdidas parciales del colgajo
las más frecuentes, sin embargo, en pacientes fumadoras u
obesas esta técnica puede estar contraindicada por el mayor
número y gravedad de las complicaciones. Aunque el colgajo
TRAM pediculado permanece siendo el colgajo más utilizado
para reconstrucción mamaria autóloga post mastectomía en
muchos centros, la búsqueda de mejorar la perfusión tisular
y disminuir la morbilidad de la zona dadora, ha dado pie al
diseño y variaciones técnicas del propio colgajo TRAM. Es
así como gracias a la incorporación de la microcirugía se ha
logrado obtener un colgajo con mejor irrigación y que deja
mínima morbilidad de la pared abdominal: el colgajo TRAM
libre en un inicio y más recientemente los colgajos perfo-
rantes han ido ganando terreno. Los colgajos perforantes son
colgajos microquirúrgicos cuyo fundamento consiste en la
vascularización de un territorio anatómico por medio de una
arteria perforante, que emerge del tronco vascular principal,
atravesando una región muscular determinada, pero con total
independencia de ésta, lo que evita su sacrificio: se incluyen
en este rubro, entre otros, el DIEP (
Deep Inferior Epigastric
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(1) 65-75]