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Perforator
), SGAP (Sup
e
rior
Gluteal
Artery
Perforator
) y ALT
(
Anterolateral
Thigh
Perforator
), que se utilizan para recons-
trucción mamaria.
Colgajo
latissimus dorsi
La reconstrucción mamaria utilizando
latissimus
dorsi
fue
descrita inicialmente hace dos siglos, a fines del 1800, por
un cirujano italiano, pero no fue hasta 1970 que ganó popu-
laridad (28). Se trata de obtener piel del dorso de la paciente
cuya isla cutánea es irrigada por perforantes músculo cutáneas
derivadas de la arteria tóracodorsal rama de los vasos subes-
capulares. Sin embargo, esta técnica fue superada amplia-
mente por el uso del colgajo TRAM. En general este colgajo se
usa más frecuentemente en forma pediculada y dado el poco
volumen que aporta, requiere de un implante. Su uso en forma
libre, para reconstrucción mamaria es bastante excepcional.
Uno de los problemas que tiene este colgajo es el alto índice
de contractura protésica que en algunas series más antiguas,
llega hasta el 75% (29), pero el rango de contractura habi-
tual para esta alternativa oscila entre un 6 y 40% (30), pero
en manos experimentadas y con este colgajo como primera
elección se reportan resultados satisfactorios (31).
Colgajo de Rubens
Hartrampf et al han sugerido una excelente alternativa de
colgajo libre para la mama, lo denominaron colgajo de Rubens,
haciendo referencia a las pinturas de este artista barroco del
siglo XVI. Incorpora los mismos componentes del colgajo de
Taylor que incluía los tejidos blandos y hueso de la cresta iliaca
basado en los vasos circunflejos iliacos profundos, pero en el
colgajo de Rubens, no incorpora hueso. Técnica indicada prin-
cipalmente en pacientes sometidas a abdominoplastía y que
aún tiene exceso adiposo sobre las crestas ilíacas. A menudo
requiere extirpar tejido graso de la cresta iliaca contralateral
para simetrizar. La cicatriz no es un problema mayor pues es
una extensión de la cicatriz de abdominoplastía. El seroma
es de regla y cuando se presentan deformidades de la zona
donante requiere revisión en algunos casos.
RECONSTRUCCIÓN CON COLGAJOS LIBRES
Comparado con los colgajos pediculados, la transferencia
de tejido en forma libre o microvascular para reconstrucción
mamaria, está asociada con una menor incidencia de necrosis
parcial de colgajo y necrosis grasa. En manos experimentadas
la tasa de fracaso vascular con pérdida total del colgajo debería
ser menos del 3% con tiempos quirúrgicos y morbilidad compa-
rables a los procedimientos con colgajos pediculados.
COLGAJO TRAM LIBRE
El colgajo TRAM libre fue descrito en 1979 por Holmstrom.
Fue el primero en utilizar el tejido que normalmente se
desecha en una abdominoplastía, como colgajo libre para
reconstruir una mama. El colgajo TRAM libre basa su irrigación
en la arteria epigástrica profunda inferior, que tiene vasos, una
arteria y dos venas, de 2-3 mm de diámetro y un pedículo de
12–15 cm. Estudios de perfusión
in
vivo
y los hallazgos clínicos
demostraron la superioridad de la irrigación que tiene este
colgajo cuando está perfundido por la arteria epigástrica infe-
rior (32). Para levantar el colgajo se puede utilizar el ancho
completo del músculo o sólo una parte de éste. En el área
comprendida entre 2 cm por sobre y 6 cm bajo el ombligo,
existen entre 2 y 8 perforantes mayores o iguales a 0,5 mm
de diámetro. Normalmente las perforantes más laterales
tienden a tener un curso más directo y perpendicular a través
del músculo y habitualmente están acompañados de ramos
nerviosos sensoriales segmentarios y ramas motoras inter-
costales. Los vasos receptores comúnmente utilizados son los
toracodorsales y los vasos mamarios o torácicos internos. La
necrosis grasa y las pérdidas parciales de tejido por lo general
no supera el 12% en pacientes fumadoras y 3% en no fuma-
doras (33, 34).
Por otra parte y siendo uno de las razones que motivaron el
refinamiento del colgajo TRAM clásico, existe evidencia de un
daño menor a la función y estructura de la pared abdominal,
como queda demostrado en varias publicaciones donde se
comunican menores tasas de hernia, abombamiento y altera-
ciones del surco submamario, y una estadía hospitalaria más
corta (35)
Desde su descripción el año 1979 y por los siguientes 25
años, este tipo de reconstrucción llegó a ser la primera elec-
ción en muchos centros reconocidos, publicando los exce-
lentes resultados logrados con esta técnica.
Colgajo glúteo libre
Algunos autores describen el uso del colgajo libre de glúteo
superior, sin embargo, este colgajo no goza de toda la popu-
laridad que se merece por ser un colgajo cuyo levantamiento
es lento y complejo, habitualmente existe mucha diferencia
de calibre entre los vasos del colgajo y los vasos receptores y
no está exento de complicaciones como lumbociática, altera-
ciones en el contorno del glúteo, cicatriz evidente y seroma
casi de regla. El colgajo perforante glúteo GAP, permite trans-
ferir el tejido desde la región glútea, también con menos
morbilidad del sitio donante, pero se considera, en general,
como segunda opción.
COLGAJOS PERFORANTES;
Colgajo Diep
En los últimos años se ha popularizado el uso de colgajos
perforantes. Una especial aplicación la tiene el colgajo DIEP
[RECONSTRUCCIÓN MAMARIA - Dr. Sergio Sepúlveda P.]