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a una mala elección de la perforante principal o a la falta de
comunicación de la red venosa superficial.
-
Necrosis grasa:
Generalmente su incidencia es menor del
8% y se debe, en colgajos voluminosos, al mantenimiento de
la zona IV o a basar la irrigación de este colgajo en una perfo-
rante de bajo flujo.
- Hernias y eventraciones:
Son prácticamente inexistentes,
en los DIEP y SIEA ya que se preserva la totalidad de la vaina
anterior del recto o su cierre se realiza sin tensión (45).
- El tabaco y obesidad
siguen siendo los factores que reper-
cuten directamente en el índice de complicaciones, que
aumentan entre 3 a 7 veces (46, 47). Tasa de complicaciones
en fumadores es de 40% y baja a un 26% en no fumadores.
Los pacientes que serán sometidos a reconstrucción deben
suspender el hábito de fumar al menos tres semanas antes de
la cirugía (48, 49).
- Cicatrices abdominales previas,
en especial la laparo-
tomía de Kocher tiene mayores complicaciones en la zona
donante abdominal por el riesgo de necrosis cutánea distal
a la cicatriz. Las cicatrices paramedianas también poseen
riesgo de necrosis en el segmento intermedio entre la cicatriz
vertical y la línea media. Sin embargo, las cicatrices abdomi-
nales muy antiguas, en general no repercuten directamente
en producir mayor morbilidad (50).
RADIOTERAPIA Y RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
El verdadero impacto de la radiación de la pared torácica aún
no está completamente definida ni es del todo entendida.
A menudo es utilizada como tratamiento adyuvante para
reducir el riesgo de recurrencia loco-regional (51, 52).
Existe la tendencia a sostener que, la radioterapia influye nega-
tivamente sobre los resultados de cualquiera de las alterna-
tivas reconstructivas (53-55). Hay estudios que demuestran los
efectos deletéreos de la radioterapia aplicada antes o después
de la reconstrucción, por lo que en general se recomienda
efectuar una reconstrucción diferida para mejorar los resul-
tados (56, 57). Sin embargo, a la luz de nuevos protocolos de
radioterapia e innovaciones técnicas en su aplicación, se estaría
cuestionando el dogma de postergar la reconstrucción, en
especial cuando se indican procedimientos que implican el uso
de implantes. En una revisión sistemática de la literatura (58)
señala que existen muchos estudios que analizan los efectos
de la radioterapia sobre las diferentes alternativas recons-
tructivas, pero que por su diseño y metodología inadecuada,
sus resultados y conclusiones son limitadas. Es bastante obje-
tivo y aceptado que la reconstrucción mamaria inmediata sin
radioterapia ofrece muy buenos resultados estéticos y onco-
lógicos en casos bien seleccionados, es más costo efectivo y
tiene un efecto psicosocial muy positivo (59). Al realizar una
reconstrucción mamaria inmediata, no es posible saber con
seguridad si será necesario aplicar radioterapia. La radioterapia
puede causar cambios poco predecibles en tejidos y mate-
riales protésicos (60). Se produce una respuesta bifásica, que
contempla una etapa aguda que involucra cambios inflama-
torios que pueden conducir a descamación, erosiones super-
ficiales o necrosis de tejido y puede durar desde algunos días
hasta varias semanas una vez finalizada la radioterapia y una
etapa tardía que involucra primero atrofia, fibrosis e inhibición
de los mecanismos normales de cicatrización y luego fibrosis
y retracción (61). En un meta-análisis del año 2011 (62) se
concluye que independiente del método reconstructivo y del
momento de la reconstrucción, la radioterapia postoperatoria
aumenta la incidencia de complicaciones. El timing y el efecto
potencial de la radioterapia sobre la reconstrucción mamaria
debe ser discutidos con la paciente para tomar una decisión
final considerando las expectativas, preferencias, motivación
y el nivel de comprensión del escenario particular, con lo que
se puede obtener un resultado adecuado, realista, más satis-
factorio y con mejor calidad de vida (63). Sin embargo, existen
publicaciones que no desaconsejan el uso de radioterapia sobre
implantes o reconstrucción autóloga. Uno de los autores mayor-
mente citado respecto a irradiar mamas reconstruidas con
expansor/implante es el grupo de Peter Cordeiro, quien reco-
noce que si bien la radioterapia produce fibrosis, ésta no es
determinante en los resultados y la paciente no tiene una
percepción negativa (64). Por otra parte, Kronowitz suscribió
el concepto reconstrucción mamaria inmediata retardada que
involucra el concepto de colocar un expansor en el momento
de la mastectomía con ahorro de piel, a la espera del resul-
tado definitivo de la biopsia. Si la radioterapia no es reque-
rida, se realiza una reconstrucción mamaria inmediata con
colgajo o implante y si la radioterapia es requerida se opta
por una reconstrucción diferida. Desafortunadamente esto
requiere dos operaciones, lo que tiene implicancias psicoló-
gicas y económicas (65). En la práctica quirúrgica habitual, la
tendencia es a diferir la reconstrucción cuando existe la segu-
ridad que la paciente será sometida a radioterapia, o utilizar un
expansor hasta tomar la decisión final mientras termina la etapa
de radioterapia.
Síntesis
La reconstrucción mamaria es un procedimiento quirúrgico con una
demandacada vezmás altadebidoa la incidenciadel cáncer demama
y porque afecta a un rango etáreo amplio. En la actualidad podemos
ofrecermúltiples técnicas reconstructivas, algunas utilizanexpansores
y/o impantes y otras diferentes colgajos. Las indicaciones dependen
de la pacientes, del equipo quirúrgico, el estadío de la enfermedad y
del tratamiento a que será sometida. Con esto se obtienen resultados
altamente satisfactorios y estables en el tiempo, lo que permite que
estas pacientes recuperen su imagen y su autoestima, permitiendo
que se incorporen socialmente y mejoren su relación de pareja.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(1) 65-75]