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sobrepeso y obesidad, sedentarismo, alimentación rica
en grasas saturadas. El resultado ha sido alarmante en
nuestro país con un aumento de la diabetes tipo 2 (DM2)
cercano al 50% entre el 2003 y 2010. No se dispone de
buenos estudios recientes sobre la prevalencia de diabetes
gestacional, pero datos retrospectivos (1) muestran que
su frecuencia va en ascenso, llegando a 24% en mujeres
con IMC
>
25kg/m
2
. Por décadas, el embarazo en una
mujer diabética era sinónimo de diabetes tipo1 (DM1) y
por su baja prevalencia, constituían casos difíciles, más
bien aislados y tratados sólo por especialistas. Además,
la DM2 se presenta en edades tempranas, lo que unido al
retraso en la edad del embarazo, ha determinado que el
número absoluto y la proporción de DM2 en la gestación
en muchos países, incluyendo el nuestro, haya superado
ampliamente a la DM1 (2-5).
La incorporación de nuevas tecnologías ha permitido conocer
mejor la normalidad y la variabilidad de la glucosa en distintas
condiciones, tales como la gestación. Los datos aportados por
estos dispositivos han reafirmado que mientras más cercano
a la normalidad metabólica, mejores son los resultados en la
madre y el hijo.
La diabetes pre gestacional (DPG) comprende a la DM1, DM2
y otros tipos de diabetes presentes antes del embarazo y para
fines prácticos, también los casos de diabetes diagnosticados
con los criterios de la población general en el primer
trimestre.
No existe consenso acerca de los criterios diagnósticos y
definición de la diabetes gestacional (DG) (6). Chile, NICE en
el Reino Unido y la Asociación Latinoamericana de Diabetes
(7-9) han coincidido, con algunos matices, en aceptar los
niveles glicémicos de la población general OMS (10) en
el embarazo. De este modo se califica como DG a la mujer
que tiene glicemias de ayuno entre 100 y 125mg/dl en
forma repetida en el primer trimestre y aquellas que siendo
normales en el primer control, presentan entre la semana
24-28 una glicemia basal
>
100mg/dl y/o
>
140mg/dl a las
2hr de una carga de 75g de glucosa oral (PTGO); finalmente si
entre la semana 30-33 se comprueban los valores señalados,
al repetir la PTG por aparición de alteraciones sugerentes de
DG, como macrosomía fetal, polihidroamnios o incremento
excesivo de peso.
Tratamiento y control.
El tratamiento de la DPG se inicia
con la programación del embarazo. La confirmación de
un embarazo no programado en una mujer diabética y el
diagnóstico de diabetes mellitus en el primer control de una
gestante, representan el fracaso del sistema de salud en esta
área tan sensible.
El tratamiento de la DG debe considerar la detección oportuna
del trastorno y una red de atención eficiente. Una premisa
que se aplica a ambas situaciones, es que los tiempos son
cruciales y que toda hiperglicemia durante el embarazo debe
ser abordada como una urgencia.
Antes de describir las medidas terapéuticas, es necesario
conocer las metas del control (Tabla 1) (11). Los estudios y
sus resultados se basan en un monitoreo frecuente y diario,
situación muchas veces distante de la realidad de los servicios,
con controles de glicemia capilar periódicos, generalmente
realizados durante la atención obstétrica de alto riesgo.
Las metas pretenden acercarse a los valores normales del
embarazo, que han variado de acuerdo con el avance del
conocimiento, puesto que la gestación cursa con glicemias
más bajas de lo que se creía, tanto que el promedio ±DS en 250
embarazadas sanas con autocontrol frecuente o monitoreo
continuo fue 71
±
8;109±13; 99±10mg/dl en ayunas, 1 y 2
horas posprandial, respectivamente. La glucosa media en
24 horas fue de 88±10mg/dl. Estos resultados llevaron a
los autores a proponer metas posprandiales inferiores (12).
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) sufre cambios no bien
conocidos durante el embarazo, como para precisar su
normalidad. La mayoría de los factores producen un descenso
(13). Por lo anterior, la meta del tratamiento de la DPG
es
<
6%. La magnitud menor del trastorno de la DG, hace
que NO sea de utilidad en el seguimiento de estas mujeres.
En casos individuales, frente a alteraciones mayores, dudas
sobre su pre existencia del trastorno y en protocolos de
investigación, puede ser medida.
Las metas son relativamente fáciles de alcanzar y mantener en
las DG y moderadamente dificultosas en DM2. En las pacientes
con DM1 en cambio, resulta complejo, por lo que el médico y
todo el equipo tratante, debe individualizar las metas: lo más
Glicemia capilar
Valores
Antes del desayuno
60-90mg/dl
Antes de otras comidas
60-105mg/dl
1 hora después de las comidas
<
140mg/dl
2 horas después de las comidas
<
120mg/dl
2:00 a 4:00 AM
>
60mg/dl
Hemoglobina glicosilada A1c (DPG)*
<
6%
Tabla 1. Metas de control durante el embarazo
*DPG: Diabetes Pre Gestacional.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 257-265]