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la realidad, puede lograr mejores resultados que una dieta
perfecta. Para las DG, el inicio del plan de alimentación suele
resultar dificultoso, dado lo inesperado del diagnóstico. En
las mujeres DPG, el embarazo obliga a revisar y reforzar el
cumplimiento de las medidas nutricionales. Es indispensable
un fuerte apoyo de nutricionista. El aporte de vitaminas y
minerales es similar a la recomendación durante el embarazo
normal (16, 17).
Algunos resultados del monitoreo pueden conducir a
cambios en la distribución y tipo de carbohidratos, como
la hiperglicemia pos desayuno, frecuente, que es posible
corregir mediante la reducción de los carbohidratos del
desayuno y así evitar el uso de insulina pre prandial.
2. Actividad física.
Es importante como adyuvante al
tratamiento por sus favorables efectos sobre la sensibilidad
a la insulina. Su prescripción debe considerar la actividad y
capacidad física previa de la mujer, el acceso a un plan de
ejercicio adecuado a su condición, el esquema insulínico y
su relación temporal con el ejercicio, el estado obstétrico
de la paciente y por último, la presencia y severidad de
complicaciones de la diabetes. El ejercicio de extremidades
superiores es seguro durante la gestación; la caminata
regular y sistemática, evitar el sedentarismo y el reposo
innecesario, contribuyen a mejorar el control y mantener
estado físico (18). El reposo es sólo de indicación obstétrica
ya que la existencia de retinopatía proliferativa contraindica
sólo ejercicios intensos.
3. Monitoreo glicémico.
Indispensable para evaluar el
logro de las metas y establecer los cambios en el tratamiento
acordes con las modificaciones metabólicas de la gestación.
Su frecuencia y relación con la alimentación son variables.
Idealmente toda mujer embarazada con diabetes tanto DPG
como DG, debiera tener controles antes y después de cada
comida principal y si recibe insulina basal, una medición
adicional en la madrugada. Esa es la indicación de muchos
expertos, no obstante, razones prácticas y económicas,
permiten recomendar que las mujeres con DG que inician
régimen, tengan al menos 1 o 2 controles diarios, alternando
los tiempos cada día con el fin de obtener una visión más
amplia de la realidad metabólica. Inicialmente es conveniente
conocer los controles preprandiales, una vez confirmada su
normalidad, se privilegian los períodos postprandiales. El
control 1 hora después de iniciada la comida, brinda utilidad
similar al control de las 2 horas y en algunos estudios ha
sido superior, con buena correlación con los resultados
del recién nacido (19, 20); por las razones señaladas y más
facilidad de cumplimiento, es el más recomendado. Una vez
bajo insulinoterapia, los controles aumentan en número y los
tiempos se adaptan al esquema terapéutico y a los resultados
obtenidos y puede llegar a ser tan frecuente como en la DPG.
En DM1, el monitoreo se intensifica para alcanzar las metas.
La variabilidad metabólica propia de este tipo de diabetes,
hace difícil mantenerlas de modo permanente, por lo que es
importante que todo el equipo profesional tratante esté al
tanto y flexibilice los objetivos, para evitar hipoglicemias y
hospitalizaciones.
En DM2, la situación del monitoreo es intermedia entre DG y
DM1. El número mínimo es de tres al día, pudiendo llegar en
algunos casos hasta la complejidad del de las DM1.
La clave del éxito reside en la comprensión de la paciente,
la destreza para realizar las mediciones, la precisión en los
tiempos y la simplificación del calendario del registro que
debe adecuarse a cada caso. Un requisito fundamental es
la comunicación con el equipo tratante y las instrucciones
claras sobre las medidas a tomar. La educación y el mensaje
coherente de todos los profesionales involucrados, es posible
aún en condiciones de carencia de recursos.
El Dispositivo de Monitoreo de Glucosa Continuo, que mide
glucosa intersticial cada cinco minutos durante tres a siete
días ha demostrado ser de utilidad cuando el monitoreo
tradicional no logra optimizar el control (13).
4. Insulinoterapia.
La insulina se ha indicado en el embarazo
desde su descubrimiento y el impactante progreso en los
resultados se atribuye en gran parte a ella. Tiene las ventajas
de no tener dosis límite, no cruzar la barrera placentaria y
haber mostrado seguridad materna y fetal. Afortunadamente,
las insulinas disponibles en el mundo son las humanas
obtenidas por bioingeniería y tienen baja inmunogenicidad.
La NPH, de acción intermedia, cumple el papel de insulina
basal y la rápida, regular, corriente o cristalina (denominación
en el medio hospitalario), se usa para el control prandial. Los
análogos de insulina de acción rápida tienen un peak de
acción precoz con una curva parecida a la secreción normal
estimulada por el alimento y una duración más corta que
la humana. Esto permite que la inyección sea próxima a la
comida (con la regular humana debe mediar
≥
30min. entre
la inyección y el alimento) y que no se asocien a episodios
de hipoglicemia antes de la comida siguiente. Las aprobadas
para el embarazo son la aspártica y la lispro. No presentan
otra ventaja que la práctica y un mejor control de la glicemia
postprandial no reflejada en la A1c. Entre los análogos de
acción prolongada sólo la detemir está autorizada en el
embarazo. Su mayor ventaja es su acción uniforme en el
tiempo, lo que evita horarios rígidos de alimentación y
menor variabilidad intra e inter individual comparada con
la NPH. Estudios muestran que es segura y no inferior en
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 257-265]