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abiertos, sin datos de método de aleatorización con
798 DG. La glibenclamida se asoció a mayor peso del RN,
más macrosomía, con RR 2,62 (95% IC 1.35-5,08), más
hipoglicemia neonatal, RR 2,04 (95% IC1.30-3,20). Falla
global al fármaco de 6,37%. La frecuencia de hipoglicemia
materna es heterogénea, Langer la reporta mayor con
insulina y el resto sin diferencias. Solo dos estudios comparan
glibenclamida con metformina, con resultados favorables
significativos para metformina, con menos macrosomía
(RR 0,33), RN grandes para la edad gestacional (RR 0.44). La
tasa de fracaso en estos estudios fue 26.8% para metformina
y 23,5% para glibenclamida. Los datos analizados, permiten
concluir que la glibenclamida no es un fármaco adecuado
para el tratamiento de la DG.
Control y seguimiento obstétrico de alto riesgo.
Escapa
a este artículo el detalle de este aspecto fundamental del
tratamiento. El objetivo es la detección precoz y tratamiento
de las complicaciones del embarazo que son más frecuentes
tanto en las DPG como las DG, en menor proporción. Existen
distintos protocolos que consideran ecografías adicionales
a las de un embarazo normal, detección de anomalías
fetales en diabéticas, seguimiento del crecimiento fetal, del
bienestar de la unidad feto placentaria, prevención de pre
eclampsia con aspirina y determinación del momento y mejor
resolución del parto.
Seguimiento de la DPG.
Se reitera la importancia de la
Programación del Embarazo que consiste en optimización
de la insulinoterapia en DM1 y paso a insulina en DM2,
y evaluación de daño en órganos blanco, antes de la
suspensión del método anticonceptivo. Son deseables dos
controles consecutivos lo más cercanos a la normalidad,
sin aumento del riesgo de hipoglicemia. La ADA y las Guías
Chilenas recomiendan A1c
<
7,0% y la EASD
<
6,5%. Se
reitera la meta de A1c
<
6% durante la gestación y controles
cada 6 semanas. Aun en ausencia de retinopatía previa
debe realizarse fondo de ojo cada 3 meses. La presencia
de complicaciones no es una contraindicación para el
embarazo, no obstante la retinopatía diabética puede
progresar, especialmente las avanzadas, lo que obliga a
una vigilancia estricta para definir el momento oportuno
de fotocoagulación. El seguimiento debe seguir hasta 6
meses posparto (31). La nefropatía puede deteriorarse
durante la gestación, asociarse a hipertensión refractaria
y compromiso vascular placentario, lo que dificulta el
tratamiento y puede afectar al feto. La evolución posterior
habitualmente es el retorno a la condición basal de la
nefropatía. La existencia de neuropatía autonómica es un
factor de mal pronóstico materno y la cardiopatía coronaria
puede ser causa de muerte de la madre. Por lo anterior, el
embarazo no es aconsejable frente a esas patologías. Una
hipertensión refractaria es otra condición asociada a mal
pronóstico fetal. Puesto que la decisión es un derecho de
la pareja, a pesar de los riesgos, la programación, control y
tratamiento de las patologías asociadas y un buen control
metabólico y obstétrico, conducen con mucha frecuencia a
un recién nacido sano y una madre que conserva su estado
de salud previo a la gestación, en situaciones tan complejas
como trasplantadas de riñón y/o páncreas.
Indicación del momento y vía del parto.
Es de resorte
obstétrico. La tendencia a la interrupción programada
en DPG y en DG con insulina, ha sufrido cambios: si el
control es adecuado, sea o no con insulina, el parto puede
postergarse hasta cerca del término. Siempre con un
balance entre riesgos y beneficios y considerando otras
patologías asociadas. En la amenaza de parto prematuro,
situación más frecuente en DM, la inducción de maduración
pulmonar con corticoides, provoca descompensación que
debe ser manejada estrictamente, muchas veces con bomba
de infusión IV de insulina. El control glicémico durante el
parto debe considerar si se trata de un parto espontáneo
o programado, vaginal o cesárea, con insulinoterapia o
sin ella. Existen variados protocolos, todos con buenos
resultados. Los aspectos fundamentales a considerar son:
a)
Es importante el control glicémico para el recién nacido,
con metas entre 90-110mg/dl (11, 32).
b)
El control se realiza con infusión IV de insulina con
velocidad según nivel
>
90-
>
200mg/dl, 0,5 a 3U/hora,
respectivamente.
c)
DM1 requiere siempre insulina durante el trabajo de
parto, aún en fase latente y si la espera se ve prolongada, el
uso de 1/3 de la dosis de basal matinal, facilita el manejo.
d)
Las DG requieren muy poca o nada.
e)
Trabajo de parto activo necesita aporte calórico.
f)
Cesárea electiva, DM1 aporte IV glucosa y si no es a
primera hora: 1/3 dosis matinal, DM2 y DG, aporte glucosa
e insulina según control.
g)
Cesárea de urgencia con insulina colocada, glucosa IV,
insulina sólo sobre 120mg/dl.
Producido el parto desaparecen las hormonas diabetogénicas
y disminuyen drásticamente las necesidades de insulina,
generalmente a cero enDG. En lamayoría de las DPG tipo1enun
50%, llegando durante la lactancia a requerimientos menores
a los previos al embarazo. En DM2 y DG es muy frecuente que
no se requiera insulina para mantener glicemias entre 140 y
180mg/dL, por lo que al alta se debe insistir en las medidas
no farmacológicas adecuadas a la lactancia. Clásicamente el
único fármaco para control glicémico en este período era la
insulina, con esquemas habitualmente simples. Información
más reciente, muestra que la metformina prácticamente
no cruza a la leche materna (33) y que puede ser indicada,
[TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO: ¿ALGO NUEVO? - Dra. Gloria López S.]