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baja brusca de las necesidades de insulina hace sospechar una
disfunción placentaria y disminución de la vitalidad fetal. Los
micro infusores subcutáneos continuos han demostrado ser
de utilidad para lograr el control pre concepcional y durante
el embarazo en DM1. Varios meta análisis no muestran
superioridad (24), es probable que ensayos controlados,
con dispositivos con visión en tiempo real de los valores y
tendencia, muestren diferencias favorables.
En la DM2, la situación es distinta. La condición ideal es
que el embarazo programado encuentre a la mujer DM2
bajo tratamiento insulínico y familiarizada con el monitoreo
glicémico. La conducta en esos casos es el aumento de
la frecuencia diaria de controles de glicemia capilar y los
cambios de dosis y esquemas necesarios para la mantención
de las metas. Desafortunadamente la gran mayoría no se ha
preparado debidamente y en la primera consulta maternal
aparece el antecedente de la diabetes previa o los exámenes
de iniciales comprueban el diagnóstico. Ambas situaciones
obligan a la iniciación de un complejo proceso terapéutico
conducente a la compensación metabólica: educación en
técnicas de inyección y monitoreo, alimentación, metas
glicémicas, individualizado, como ya fue descrito en DG.
Las claves del éxito residen en la priorización de los temas
de capacitación, etapificación de la enseñanza, trabajo en
equipo cohesionado y acceso y comunicación fluidas.
Las características generales de la insulinización en la DM2
embarazada son: requerimientos comparativamente más altos
que en DG y DM1; incremento mayor de las dosis en el curso
de la gestación, mayor estabilidad metabólica, menor tendencia
a hipoglicemia; esquemas de distinta complejidad, según la
magnitud de la alteración y su perfil glicémico. En principio, el
enfoque es el de insulina basal- bolos prandiales, no obstante, la
individualización lleva a indicaciones variadas, con adecuaciones
similares a las descritas para DG. La diferencia mayor reside en
los requerimientos más elevados, habitualmente entre 0,4 y
2UI/kg/día y esquemas complejos más frecuentes.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Existe una controversia pendiente sobre su utilidad,
indicación y seguridad en el embarazo. Históricamente fueron
contraindicados. La baja frecuencia de embarazos en DM2
llevó a que se conocieran casos anecdóticos de hipoglicemia
severa del recién nacido con sulfonilureas. Series clínicas
retrospectivas mostraban más complicaciones del embarazo
y del recién nacido. El riesgo de teratogénesis ha sido el
mayor temor. No existen ensayos clínicos controlados en
DM2 en el embarazo y es poco probable que los haya, no
obstante varias Guías Clínicas recomiendan informar a la
embarazada diabética sobre las ventajas y desventajas de
los antidiabéticos orales y ayudarla a tomar una decisión
informada (9, 25). No obstante, las Guías Canadienses las
proscriben (26). Existe una tendencia en el mundo médico
actual a extrapolar con mucha facilidad resultados de
estudios realizados en poblaciones distintas y con objetivos
diferentes, lo que dificulta la toma de decisión.
Metformina.
Los ensayos durante la organogénesis sólo
se han realizado en mujeres portadoras de Sindrome de
Ovario Poliquístico, con infertilidad y abortos frecuentes;
en este grupo, el número de embarazos y recién nacidos
aumentó significativamente y no se reportó anomalías
congénitas. En DPG se dispone sólo de estudios descriptivos
y series clínicas retrospectivas. En DG, el ensayo MiG (27)
que incluó DG sobre la semana 24 de gestación, mostró ser
similar a la insulina en los resultados de los recién nacidos;
no logró la compensación en un 46%; los requerimientos
fueron moderadamente inferiores cuando debió asociarse
y la ganancia de peso materno del período fue menor.
Un meta análisis reciente (28) incluye 6 estudios con
1362 DG, confirma la menor ganancia de peso (-1,14kg),
menos hipertensión inducida por el embarazo con Riesgo
Relativo (RR) 0,53, pero reporta más parto pretérmino,
con RR 1,50 y una tendencia no significativa a menos
hipoglicemia neonatal. Los efectos adversos digestivos varían
entre 2,5 y 45,7% y el fracaso global al fármaco es 33,8 %.
Su pasaje transplacentario y la elevada concentración fetal
son motivo de preocupación y no se dispone de información
sobre los efectos a mediano y largo plazo en los hijos. El
uso de metformina para la prevención de DG en mujeres
con riesgo, no fue efectivo (29). Se puede concluir que la
metformina en DG, constituye una herramienta terapéutica
de resultados similares a la insulina en el RN en el corto
plazo, con algunas ventajas maternas, aunque el parto
pre término es más frecuente. No es suficiente como
tratamiento en más de un tercio de los casos, se asocia a
intolerancia digestiva variable, es preferida por las mujeres,
no se conocen sus efectos a mediano y largo plazo y su
uso no está explícitamente autorizado por las Agencias
Internacionales de control de fármacos. Las últimas Guías
Clínicas del MINSAL, Chile (7), recomiendan que por el
momento sólo se prescriba en protocolos de investigación
o de tratamiento, cuyos resultados deben ser comunicados.
Glibenclamida.
Los ensayos se han efectuado sólo en DG.
Tendría la ventaja de no atravesar la barrera placentaria y
no causar hiperinsulinemia fetal, medida por el Péptido C
del cordón. Langer et al (30) revolucionaron el tema con
su reporte de resultados similares a la insulina en control
metabólico y en los recién nacidos. Investigaciones
posteriores demostraron que la glibenclamida cruza la
placenta. El meta análisis señalado (28) incluye 7 estudios
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 257-265]