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DM1, DM2 y DG (21), igual efectividad, menor frecuencia
de hipoglicemias, pero más alergias y mayor costo. Su mejor
indicación es en DM1 y en otras embarazadas con horarios de
alimentación impredecibles.
Insulinoterapia en diabetes gestacional.
Está indicada
cuando no se alcanzan las metas con las medidas no
farmacológicas en un plazo variable entre 7 y 14 días. El
criterio que define el fracaso del régimen puede ser: 2
controles consecutivos fuera de la meta o el 80% fuera de la
meta. La primera aproximación resulta práctica y se asocia a
buenos resultados. Situaciones especiales llevan a acortar los
plazos o incluso a iniciar la insulina junto con el diagnóstico
y la prescripción nutricional. Por ejemplo, si la mujer
tiene controles iniciales alejados de la meta, sus hábitos
alimentarios son cercanos a la recomendación, la tendencia
de los controles no mejora con la alimentación prescrita, o se
prevé mala adherencia.
La forma de iniciar la insulina en DG es variable. Las dosis
y esquemas difieren notablemente. Las explicaciones de
estas diferencias no están claras lo que causa confusión,
particularmente en el medio obstétrico y en el control
prenatal de atención primaria. Pioneros en el tema, como
Jovanovic y Langer (22, 23) proponen dosis y esquemas
de inicio similares en DM2 y DG: Total 0,7-0,9UI/kg/día,
distribuida en 60% matinal y 40% nocturna. La dosis matinal
calculada se divide en 2/3 NPH y 1/3 rápida. Cuando se
utiliza detemir (20) recomiendan subdividir el tercio de
rápida en partes iguales antes de desayuno y almuerzo.
A modo de ejemplo, una diabética gestacional que pesa
80kg, si necesita insulina recibiría como primera indicación,
64 U al día, distribuidas en 38 AM y 26 PM; Las 38 U AM se
dividen en 24 o 26 NPH y 14 o 12 de rápida, 30 min. antes
del desayuno y las 26 PM se indican como NPH antes de
dormir. Si se utiliza análogo rápido, solo cambia la inyección
al momento de comer y una punción más, debido a que el
análogo se administra con lápiz. Si elige un análogo lento,
detemir, la recomendación es que el tercio de rápida AM,
se inyecte en partes iguales antes de desayuno y almuerzo
(7 y 7 o 6 y 6). Llama la atención las altas dosis de estas
recomendaciones. Desde hace décadas se han utilizado
cantidades mucho más bajas (0,27UI/kg/día en el tercer
trimestre), basadas en la observación del perfil glicémico
de cada paciente, con resultados similares en el recién
nacido. En la Tabla 4 se propone una forma de inicio según
las alteraciones más frecuentes. Cualquiera sea el esquema
y dosis inicial, este debe ser modificado de acuerdo con
los controles. Cada cambio que debe tomar en cuenta la
magnitud de la alteración, la curva de acción de las insulinas
en uso, la alimentación y su horario, además de la actividad
física. Es preferible comenzar con dosis bajas, siempre que
la comunicación de los controles y la factibilidad de los
ajustes oportunos estén garantizados.
En el embarazo se presentan con más frecuencia algunos
perfiles glicémicos especiales; uno de ellos es la excursión
pos desayuno que suele ser muy acentuada, tanto que para
alcanzar la meta glicémica obliga a subir la dosis de insulina
rápida, que puede sobrepasar la de NPH de la mañana. Otra
alteración común es que los controles pre y pos almuerzo y
pre onces están en niveles normales, pero con niveles fuera
de meta antes de la cena; en esa circunstancia, el aumento
de la NPH matinal provocaría una hipoglicemia y una buena
medida es la adicionar una tercera dosis, pequeña de NPH
antes de almuerzo.
Insulinoterapia en diabetes pre gestacional.
En la mujer
con DM1, el embarazo obliga a una mayor intensificación del
tratamiento con ajustes de dosis frecuentes. La decisión sobre
la insulina basal, debe ser individual. Si el buen control se ha
logrado solo con glargina, la conversación con la paciente
sobre su mantención o cambio a NPH o detemir, conduce en
muchos casos a su mantención. Series clínicas han mostrado
buenos resultados. En las primeras semanas habitualmente
disminuyen los requerimientos, por lo que es importante
evitar las hipoglicemias, que pueden verse facilitados por el
estado nauseoso de esta etapa de la gestación. Luego ocurre
un progresivo incremento de las necesidades de insulina,
que alcanza a en promedio entre 30 y 80%; generalmente
los requerimientos se estabilizan a partir de la semana 33 y
pueden incluso descender levemente cerca del parto. Una
Perfil glicémico
alterado
Insulina Tipo Dosis
inicial
Solo ayunas
(excursiones
prandiales
<
50mg/dl)
NPH nocturna
0,1UI/kg
Solo postprandial
Rápida pre prandial
(2)
2-6UI (3)
Post almuerzo, post
onces y pre cena
NPH pre desayuno 0,1UI/kg
Todos los tiempos
NPH pre desayuno
(2/3)
NPH al acostarse
(1/3)
0,2UI/kg
Tabla 4. Iniciación de Insulinoterapia en Diabetes
Gestacional (1)
(1)Dosis sugeridas aplicables en forma ambulatoria y hospitalaria, para
inicio del tratamiento, deben modificarse de acuerdo con la respuesta.
(2) Insulina regular o análogo rápido.
(3) Según sensibilidad esperada y magnitud excursión.
[TRATAMIENTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO: ¿ALGO NUEVO? - Dra. Gloria López S.]