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se asocia con una mayor actividad de la lipoprotein-lipasa
endotelial y de la lipasa hepática sobre las partículas ricas en
triglicéridos, lo que induce al aumento en los remanentes
de VLDL y de partículas LDL ricas en triglicéridos, que son
sustrato de las lipasas, lo que favorece la presencia de
partículas LDL pequeñas y densas (9, 10).
DISLIPIDEMIA DIABÉTICA Y ATEROESCLEROSIS
En el estudio UKPDS, tanto c-LDL como c-HDL fueron las
variables que mostraron una mayor asociación independiente
con la enfermedad cardiaca coronaria en la diabetes
tipo 2 (15). En este punto hay que resaltar que el riesgo
cardiovascular es muy dependiente de la concentración de
LDL y HDL, pero rara vez la concentración de c-LDL está muy
elevada en la diabetes.
Las partículas LDL pequeñas y densas son más aterogénicas
debido a que tienden a la hiperagregación, a diferentes
modificaciones como la glicosilación o la oxidación que
las hacen más susceptibles a la fagocitosis por parte de los
macrófagos subendoteliales, y por otra parte, tienen un
catabolismo disminuido por su menor afinidad al receptor
hepático de las LDL, lo que permite un mayor tiempo de
residencia vascular y paso al espacio subendotelial (16). Algo
semejante ocurre con las partículas HDL, que no solamente
se encuentran disminuidas en número, sino que son
partículas más pequeñas y densas, pobres en Apo AI y con
menor capacidad de captación periférica de colesterol y, por
lo tanto, funcionalmente menos eficaces.
METAS DE LÍPIDOS EN PACIENTES DIABÉTICOS
Aún cuando los pacientes diabéticos frecuentemente
presentan elevación de los niveles séricos de triglicéridos y
bajos niveles de c-HDL, el objetivo primerio es la reducción
del c-LDL.
Las guías del
American Heart Association
y
American College
of Cardiology
(AHA/ACC) recomiendan que todo diabético
tipo 1 o 2 entre la edad de 40 a 75 años y con niveles de
c-LDL superiores a 70mg/dL debe recibir una estatina de
moderada intensidad o alta intensidad, dependiendo del
riesgo (17). De igual forma, las recientes guías de la
American
Diabetes Association
(ADA) están en línea con estas guías
no estableciendo metas de c-LDL y recomiendan el uso
de estatinas en todo diabético mayor de 40 años o menor
de 40 años con enfermedad CV o presencia de factores de
riesgo (18).
Por otra parte, la
International Atherosclerosis Society
(IAS) (19)
la Sociedad Europea de Cardiología (20) recomiendan metas
de col-LDL bajo 100mg/dl en diabéticos sin enfermedad
cardiovascular. En diabéticos de alto riesgo cardiovascular
(portadores de enfermedad cardiovascular o factores de
riesgo asociados), se debería lograr una meta de col-LDL de
menos de 70mg/dL. El Consenso del Ministerio de Salud de
nuestro país recomienda considerar a los pacientes diabéticos
como de alto riesgo cardiovascular y establece como meta
terapéutica lograr niveles plasmáticos de col-LDL de menos
de 70mg/dL o al menos una reducción del 50% del nivel
basal de col-LDL (21).
Por otra parte y considerando que los diabéticos con gran
frecuencia presentan elevación de triglicéridos y bajos
niveles de c-HDL, se recomienda como objetivo terapéutico
secundario el colesterol no-HDL (colesterol total menos
c-HDL), que se ha visto tiene un muy buen poder predictivo
de desarrollo de enfermedad cardiovascular. De acuerdo a
las guías de IAS y de la ADA, las metas de c-no HDL debería
ser de menos de 100mg/dl y 130mg/dl para diabéticos
con y sin factores de riesgo o enfermedad cardiovascular
respectivamente (19, 20). En forma similar, la
National Lipid
Association
(NLA) (22) recomienda una meta en c-LDL de
menos de 70mg/dl y de c-no HDL de menos de 100mg/dl
en diabéticos tipo 1 o 2 con ECV, dos o más factores de riesgo
CV (edad
>
45 años para hombres,
>
55 años para mujeres;
historia familiar de enfermedad coronaria prematura;
tabaquismo; presión arterial
>
140/90mmHg; o c-HDL
bajo
<
40mg/dl hombres,
<
50 mg/dl mujeres), o evidencia
de daño terminal de órgano (retinopatía, relación albumina/
creatinina en orina
>
30mg/g, o nefropatía crónica). En
diabéticos sin alguna de estas condiciones la meta de c-LDL
recomendada es de menos de 100mg/dl y de c-no HDL
inferior a 130mg/dl.
En consecuencia, existen varias guías para el manejo de las
dislipidemias en diabéticos, pero todas ellas establecen el
uso de estatinas en la mayoría de los pacientes.
TRATAMIENTO
1. Cambios de estilo de vida
En pacientes diabéticos los cambios de estilo de vida son
fundamentales en el control metabólico. En pacientes
con sobrepeso u obesidad, una reducción moderada
del peso corporal (5-10% del peso) se asocia a mejoría
de la sensibilidad a la insulina, mejor control glicémico,
reducción de los triglicéridos y aumento del c-HDL séricos
(23, 24).
En cuanto a la composición de la dieta, para lograr reducir
los niveles de c-LDL se recomienda una alimentación baja en
grasas hidrogenadas y saturadas con aumento del consumo
[DISLIPIDEMIA DIABÉTICA - Dra. Ada Cuevas M. y col.]