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un aumento de la liberación de ácidos grasos libres desde los
adipocitos los que inducen la síntesis hepática de triglicéridos
y estimulan la producción de Apo B. De este modo, la
resistencia a la insulina promueve una sobreproducción de
partículas VLDL ricas en triglicéridos, hecho que explica la
hipertrigliceridemia en la diabetes mellitus. Este aumento de
VLDL ricas en triglicéridos aumenta la expresión de la proteína
transferidora de ésteres de colesterol (CETP en sus siglas
en inglés) (9, 10). La CETP es una glicoproteína producida
por el hígado y que se encuentra en el plasma unida a las
HDL. Esta proteína promueve el intercambio de ésteres de
colesterol de las HDL a las lipoproteínas ricas en Apo B (VLDL
y LDL) y de triglicéridos desde las VLDL a las HDL y LDL (11).
De esta forma, en la diabetes, especialmente en presencia
de hipertrigliceridemia, se produce un enriquecimiento
en el contenido de triglicéridos de las partículas HDL, lo
que va a afectar su catabolismo. Estas partículas de HDL
ricas en triglicéridos son sustrato para la lipoprotein lipasa
endotelial y para la lipasa hepática que hidrolizan sus
triglicéridos, resultando en una partícula de HDL pequeña y
con escaso contenido en colesterol. Además, la hidrólisis de
los triglicéridos contenidos en las HDL induce la disociación
de la apolipoproteina AI (ApoAI) principal proteína de las
HDL, favoreciendo su filtrado y catabolismo renal. Estos dos
efectos explican las concentraciones bajas de c-HDL en los
sujetos con diabetes e hipertrigliceridemia (Figura 1).
Otros mecanismos propuestos para explicar los niveles bajos
de HDL en la diabetes son una disminución en la síntesis
hepática de Apo AI por la resistencia a la insulina (12),
inhibición de la expresión hepática de Apo AI en presencia de
citocinas proinflamatorias, especialmente TNF-
α
que suele
estar aumentada en los pacientes con diabetes tipo 2 (13),
y por último un efecto directo a través de un mecanismo no
conocido de la adiponectina sobre HDL que es independiente
de la concentración plasmática de triglicéridos (14).
La sobreproducción hepática de VLDL y el enriquecimiento
en triglicéridos de las mismas explica tanto el aumento en la
concentración de Apo B como el de partículas LDL pequeñas
y densas. El incremento de Apo B se debe al aumento de su
síntesis hepática, y su elevación en plasma indica un aumento
en el número total de partículas que la contienen (VLDL, IDL
y LDL). Por otro lado, el enriquecimiento en triglicéridos
CETP = Colesterol ester transfer protein
CE= Colesterol-ester
TG=triglicéridos; VLDL= lipoproteínas de muy baja densidad
LDL= lipororteínas de baja densidad; HDL lipoporteinas de alta densidad
dp= densas y pequeñas
Figura 1. patogenia de la dislipidemia diabética
↑
TG
↑
c-VLDL
↓
HDL
↓
HDL
↑
LDL dp
Lipasa
Hepática
Lipasa
Hepática
Rápida
degradación
de Apo A-I
↑
Adiposidad
central
Insulino
Resistencia:
S. Metabólico y
DM-2
“Dislipidemia Aterogénica”
1.
↑
TG/VLDL
2
.
↑
LDL-dp
3.
↓
c
-HDL
CE
CE
TG
TG
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 152-159]