26 / 164
156
de grasas insaturadas, principalmente monoinsaturadas
y de omega 3 (19). También es importante el consumo
diario de fibra y eventualmente de esteroles vegetales
que reducen la absorción intestinal de colesterol. Dado
que frecuentemente se observa aumento de triglicéridos
y reducción de c-HDL, se debe restringir los carbohidratos
refinados y el alcohol (19, 24).
Un patrón de alimentación que ha demostrado ser
efectiva en la reducción de enfermedad CV es la dieta
mediterránea. En el estudio PREDIMED (Prevención con
Dieta Mediterránea), una intervención con este tipo de
alimentación se asoció a una leve reducción de los niveles
de triglicéridos y de c-LDL y aumento del c-HDL, con una
reducción significativa de la incidencia de enfermedad
cardiovascular. Aproximadamente el 50% de los individuos
era diabético y el efecto beneficioso en estos pacientes
fue comparable a los no diabéticos (25).
2. Farmacoterapia
Estatinas
Las estatinas constituyen el tratamiento de elección en el
manejo de las dislipidemias, y esta recomendación también
incluye a los pacientes diabéticos.
La ADA recomienda el uso de estatinas, independiente de los
niveles de lípidos séricos en diabéticos con ECV o diabéticos
mayores de 40 años con algun factor de riesgo. También se
recomienda el uso de estatinas en diabéticos menores de
40 años con múltiples factores de riesgo CV o un nivel de
c-LDL superior a 100mg/d (18). En forma similar las guías
AHA/ACCrecomiendanelusodeestatinasencualquierdiabético
(tipo 1 y 2) entre 40 y 75 años con niveles de C-LDL superior a
70mg/dL (17).
Diferentes estudios de intervención en pacientes diabéticos
con y sin enfermedad CV han demostrado su efectividad
en reducción de eventos. Un meta-analisis que incluyó 14
estudios randomizados de intervención con estatinas en
pacientes diabéticos, mostró la efectividad de las estatinas
en reducción de eventos cardiovasculares (26).
No obstante, el uso de estatinas se ha asociado a un mayor
riesgo de desarrollar diabetes (27, 28). El mecanismo de
esta asociación aún no está claramente establecido, pero
se han planteado algunas posibles hipótesis, incluyendo la
activación de proteínas que inducen resistencia a la insulina
(29) o cambios en el metabolismo del colesterol en la célula
beta del páncreas (30).
A pesar de esto, los beneficios del uso de estatinas en
pacientes diabéticos son muy superiores en comparación a
un bajo riesgo de aparición de diabetes o empeoramiento del
control metabólico.
Las estatinas son en general seguras. Los efectos adversos más
frecuentes son el estreñimiento, la dispepsia, las náuseas, la
cefalea y el dolor gastrointestinal, que suelen ser transitorios
y leves. En
<
1% de los casos se produce un aumento de
más de 3 veces el valor normal de las transaminasas que
es dependiente de la dosis y prácticamente similar para
todas las estatinas. El efecto adverso más importante está
relacionado con la afección muscular, que puede manifestarse
como mialgia, miositis, miopatía y muy raramente como
rabdomiolisis. Lo más frecuente es la mialgia sin elevación de
la creatinfosfoquinasa (CPK).
Inhibidores de la absorción del colesterol: Ezetimibe
El uso de Ezetimibe reduce los niveles de c-LDL en
aproximadamente un 13-15% (31) y asociado al uso de
estatinas se pueden lograr reducciones de los niveles
de c-LDL en un 50-70% (32). El asociar ezetimibe a una
dosis fija de estatina, es más efectiva en reducir niveles de
c-LDL y c-no-HDL en comparación a duplicar la dosis de la
misma estatina (33). Por otra parte el estudio IMPROVE-IT
(
IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International
Tria
l) demostró la efectividad de la terapia combinada de
simvastatina con ezetimibe en la reducción de eventos
CV en pacientes de alto riesgo, y este beneficio fue mayor
en los diabéticos en comparación a los no diabéticos (34).
Esto podría explicarse por el adicional efecto reductor de
los trigliceridos del ezetimibe, o también algunos estudios
han evidenciando una mayor expresión del transportador
intestinal de colesterol NPCL1 (
Niemann Pick C like 1
) en
individuos diabéticos (35), lo cual podría sugerir un mayor
beneficio hipolipemiante del ezetimibe en estos pacientes.
Ezetmiba es bien tolerada y no se han comunicado efectos
secundarios graves; los efectos secundarios más frecuentes
son elevaciones moderadas de las enzimas hepáticas, dolor
muscular y síntomas gastroiontestinales.
Fibratos
Los fibratos son los fármacos más efectivos para reducir los
niveles de triglicéridos plasmáticos, y además incrementan
los niveles de c-HDL (36). Es por esto que el uso de terapia
combinada de estatinas con fibratos es una razonable opción
terapéutica para el manejo de la dislipidemia en pacientes
diabéticos. No obstante, el estudio ACCORD no demostró un
beneficio en reducción de eventos CV al combinar fibratos
con estatinas, en comparación a la monoterapia con estatinas
(37). A pesar de esto, al analizar sólo el subgrupo de pacientes
con triglicéridos en el tercil más alto y c-HDL en el tercil más
bajo, si se observó un beneficio significativo en reducción
de eventos cardiovasculares (37), por lo cual es posible
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 152-159]