55 / 156
471
FIGURA 32. Medición de intervalo pr en bloqueo
AV de primer grado
Si requiere terapia transplacentaria, el medicamento de
elección es el digital. Previo al inicio de digoxina se debe
hacer un ECG a la madre para descartar bloqueos. Sema-
nalmente se debe controlar a la madre con digoxinemia y
electrocardiograma materno. La dosis a emplear de Digo-
xina es de 0.25 a 0.5mg vía oral 3 veces al día, logrando
niveles terapéutico de entre 0.8 a 2.5ng/ml. En los casos
en que no hay respuesta o existe hidrops fetal se debe
asociar Flecainide y/o Sotalol. Ambos fármacos deben ser
administrados con la paciente hospitalizado y con supervi-
sión de un cardiólogo de adulto, por el riesgo de arritmias
maternas. La Flecainida se indica en dosis de 100 a 150mg
oral dos veces al día. Sotalol se utiliza vía oral 80 mg cada
12 horas. En ambos fármacos la dosis se puede duplicar
cada 24 a 48 has si no hay respuesta hasta alcanzar la dosis
máxima. En embarazos de término se debe evaluar la posi-
bilidad de interrumpir el embarazo (62- 65).
Bradiarritmias
Las bradiarritmias se pueden dividir en bradicardia sinusal y
bloqueos cardiacos los cuales hacen referencia a la disociación
completa o incompleta de las contracciones auriculares y
ventriculares debido a alteraciones en la conducción. Dentro
de los bloqueos se encuentran el de primer o segundo
grado y completo. La prolongación del intervalo PR integra
al bloqueo de primer grado, que es muy raro de presentarse
y diagnosticarse en la vida fetal (Figura 32). El bloqueo de
segundo grado puede ser una prolongación progresiva del
intervalo PR, (fenómeno de Wenckebach) hasta que una onda
“P” no se conduce, o una prolongación del PR fija pero con una
relación de dos “P” por un QRS (2 contracciones auriculares
por una ventricular) (Figura 33).
Nos centraremos en el bloqueo aurículo-ventricular
completo congénito, del cual no se conoce con exactitud
su incidencia, pero se ha establecido en 1 de 20000 recién
nacidos. Es una completa disociación entre la contractilidad
auricular y la contractilidad ventricular con un latido atrial a
una frecuencia normal o alta y un latido ventricular regular
con frecuencias bajas (cercanas a 70 LPM). Existen dos
formas de presentación: asociado a cardiopatías congénitas
y aquella en que el corazón es estructuralmente normal.
En este último grupo se produce por anticuerpos Ro Ssa
y Ro Ssb que atraviesan la placenta y van a comprometer
directamente el nódulo aurículo ventricular y el sistema
éxito-conductor, produciendo una desconexión eléctrica
entre el nivel superior y el inferior del sistema (66-68)
La evolución de los casos donde existen bloqueos asociados
con cardiopatías congénitas complejas tiene una mortalidad
cercana a 100%. Los de origen inmunológico tienen una
evolución favorable con una sobrevida general cercana
FIGURA 33. Modo M en bloqueo de segundo
grado, Con bloqueo AV 2:1
al 90%. Son elementos de mal pronóstico el que los fetos
presenten frecuencias auriculares igual o menor a 120
latidos por minutos, frecuencias ventriculares menores a
55 latidos por minuto y aquellos que presenten hidrops.
El diagnóstico también se realiza con ecocardiograma
bidimensional, el modo M y el Doppler pulsado,
descartando malformaciones anatómicas. El modo M
muestra la disociación A-V (Figura 34a). El Doppler
pulsado nos muestra la válvula mitral con flujo rápido que
es reflejo de la contracción atrial y a nivel de la salida de
la aorta se observa un flujo lento, reflejo de la bradicardia
ventricular. También se puede registrar ritmo auricular
y ventricular en forma simultánea en vena y arteria
umbilical (Figura 34b), o en aorta y vena cava inferior. La
aurícula tiene una contracción regular; si es muy rápida o
irregular se debe sospechar de una taquiarritmia auricular
asociada a un bloqueo completo. La frecuencia atrial se
[Diagnóstico y manejo prenatal de patología cardíaca fetal - Dr. Hernán Muñoz y cols.]