61 / 156
477
[Recién nacido portador de cardiopatía congénita compleja - Dr. Luis Cárdenas y cols.]
asocian comorbilidades de alto riesgo o prematurez (1).
Hoy en día los resultados de sobrevida en este grupo
de pacientes son cada vez mejores y se están realizando
grandes esfuerzos enfocados en aminorar las secuelas post
quirúrgicas, siendo las más frecuentes y gravitantes las
del sistema nervioso central (SNC) (2). Cómo enfocaremos
a estos pacientes tan complejos, que decisiones
terapéuticas tomaremos y en qué momento se realizará
alguna intervención serán los focos de nuestro análisis
en este artículo. Además se revisarán aquellos factores
que pueden causar impacto positivo en los resultados
y se plantearán enfoques terapéuticos novedosos para
enfrentar a estos pacientes.
Magnitud del problema, características de
los pacientes y dificultades en la toma de
decisiones
El 0.8 a 1% de los recién nacidos nace con una cardiopatía
congénita (3). Las cardiopatías son la malformación congénita
más frecuente y la segunda causa de muerte en los menores
de un año en nuestro país. En Chile nacen aproximadamente
250000 niños cada año; de ellos, alrededor de 2000
serán portadores de una cardiopatía congénita al menos
moderada. Estimamos que 180 niños requerirán cirugía
en el periodo de RN y 35 pesarán menos de 2500 gramos
y cada uno de ellos tiene sus propias características en
relación a edad gestacional y peso. Existen 164 cardiopatías
congénitas diferentes y 204 procedimientos distintos que
se pueden realizar para tratar estas malformaciones (4). Para
complicar aún más las cosas, un 25% de ellos podrá tener una
malformación congénita extra cardíaca asociada, siendo las
más frecuentes las cromosomopatías (5). Nos encontramos
entonces frente a un problema con múltiples aristas; ¿cómo
enfocamos a este paciente único? No existen algoritmos
ni flujogramas que seguir en estas situaciones y por ello
pensamos que para obtener los mejores resultados posibles,
es necesario realizar un análisis de riesgo para cada paciente
y situación, individualizando adecuadamente el problema
y posteriormente enfocarlo con una mirada de equipo
que permita un abordaje desde diferentes perspectivas.
Se requiere de un equipo afiatado y multidisciplinario de
neonatólogos, cardiólogos y cirujanos cardiovasculares así
como también de otros subespecialistas de experiencia
para realizar un análisis multifactorial y tomar las mejores
decisiones. Frente a estos lábiles pacientes que además son
únicos, nos debemos plantear las siguientes preguntas:
1. ¿Cuándo operamos?
2. ¿Qué alternativas quirúrgicas o intervencionales están
disponibles?
3. ¿Realizar cirugía paliativa para mejorar los síntomas
cardiovasculares y postergar la corrección propiamente tal?
4. ¿Un procedimiento híbrido, es decir colaborativo,
quirúrgico y endovascular en conjunto con los cardiólogos-
intervencionistas?
5. ¿O vamos directamente a la cirugía correctora?
Particularidades de los RN antes de ser
operados
Los pacientes RN, son más lábiles desde todo punto de vista.
La madurez del sistema nervioso central (SNC), miocardio,
pulmonar, renal, etc. no está completa, lo que los hace
altamente susceptibles a cualquier noxa que ocurra en este
período, además de poseer menos reservas que les permitan
salir de situaciones fisiológicamente muy demandantes
y extremas, como es el caso de la cirugía con circulación
extracorpórea.
Avances en el manejo de la circulación extracorpórea
(CEC), tales como miniaturización de los circuitos, menor
grado de hemodilución y menor uso de hipotermia han
hecho la cirugía neonatal con CEC, más segura reduciendo
importantemente el sangrado postoperatorio y la respuesta
inflamatoria sistémica. Hoy en día es seguro utilizar esta
técnica en pacientes tan pequeños como 2kg, logrando
buena protección miocárdica, tiempos de ventilación
mecánica y hospitalización con postoperatorios cortos. Sin
embargo, pese a estos adelantos la CEC sigue siendo una
herramienta poco fisiológica con efectos clínicos notorios
en estos pacientes (6).
¿Entonces, por qué operamos a los RN de término con
cardiopatías complejas en este período tan vulnerable?
¿Por qué no diferimos la cirugía?
Hay cardiopatías en las cuales, para que el RN esté estable,
necesitamos mantener el
ductus
arterioso permeable, para
lo cual utilizamos fármacos del tipo de las prostaglandinas
(PG) sintéticas, las cuales tienen efectos secundarios
significativos.
Estos pacientes además se encuentran en un equilibrio
hemodinámico precario, con sobrecarga de volumen
y/o presión, hipoxia y frecuentemente nos falta incluso
un ventrículo, con sobrecirculación de sangre hacia los
pulmones. Sabemos además que la cirugía cardiaca se
puede realizar con buenos resultados y baja mortalidad, ya
que esperar en estos pacientes con hemodinamia marginal
los expone a patología intercurrente.
Otra indicación de cirugía es que aunque el paciente
se encuentre en cierta estabilidad hemodinámica, la
cardiopatía obliga a actuar en un plazo determinado de