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En relación a la absorción, el envejecimiento se asocia a

cambios anatómicos y funcionales en el tracto gastroin-

testinal que alteran este proceso. La menor producción de

ácido por el estómago y el enlentecimiento de la moti-

lidad del tracto digestivo repercuten en la velocidad del

vaciamiento gástrico y de la motilidad intestinal (2). Estos

elementos repercuten en que medicamentos que requieren

un medio ácido para su absorción vean disminuida su

biodisponibilidad, una mayor probabilidad de interacción

de fármacos en el tracto digestivo cuya ingestión no haya

sido espaciada de manera adecuada, además de una mayor

sensibilidad del tubo digestivo a la administración de anti-

espasmódicos (2). La menor masa hepática y el menor flujo

sanguíneo hepático asociado al envejecimiento inciden en

un menor efecto de primer paso hepático y que medica-

mentos administrados como pro-fármacos como enalapril

requieran dosis más elevadas para lograr una adecuada

biodisponibilidad (10).

Los cambios en la composición corporal que se asocian al

envejecimiento, como la disminución del contenido de

agua corporal total, el aumento en el componente graso y

la mayor frecuencia de hipoalbuminemia alteran la distri-

bución de los medicamentos (11). Estos cambios implican

que los adultos mayores tienen un menor volumen de

distribución para fármacos hidrosolubles, razón por la

que, fármacos como litio, digoxina y antibióticos amino-

glicósidos alcanzan concentraciones más altas a las dosis

habitualmente utilizadas en personas más jóvenes, lo que

puede incidir en la mayor probabilidad de RAM asociada

a la edad descrita para estos medicamentos (12). Por otro

lado, medicamentos con alta tasa de unión a proteínas

como fenitoína, digoxina y warfarina, tienen elevada frac-

ción libre, lo que determina mayor proporción de fármaco

disponible para realizar su efecto sobre el receptor, así

como para ser metabolizados y excretados (2).

El hígado sufre cambios morfológicos y funcionales en rela-

ción a la edad, que se asocian a una disminución de su capa-

cidad de metabolizar fármacos, en especial sobre aquellos

que requieren de reacciones enzimáticas de Fase I (13).

Estas moléculas verán disminuida su biotransformación,

lo que puede asociarse a acumulación de fármaco o de

metabolitos activos. Un ejemplo de ello son las benzo-

diazepinas. La mayoría de ellas experimentan oxidación en

el hígado, lo que se conoce como reacciones del metabo-

lismo de fase I (14), función que está a cargo del sistema

microsomal del citocromo P450 (15). Por lo tanto, aquellas

benzodiazepinas que presentan este tipo de metabolismo,

tienen mayor probabilidad de desencadenar reacciones

adversas (caídas, deterioro cognitivo, somnolencia). Entre

las benzodiazepinas que no son metabolizadas por reac-

ciones de fase I se encuentran lorazepam, oxazepam

(metabolito activo de diazepam) y temazepam (no comer-

cializada en Chile), característica que hace más atractivo su

uso en adultos mayores (14).

Otra de las funciones que cambia significativamente con

el envejecimiento es la velocidad de filtración glomerular

(VFG), la que determina cambios importantes en la capa-

cidad excretora de fármacos. La reducción de la VFG causa

frecuentes eventos adversos dosis dependiente, sobre todo

cuando el ajuste de dosis no es considerado (16). De hecho, se

ha estimado que más de la mitad de las personas mayores en

la comunidad, portadores de enfermedad renal leve, reque-

rirían ajuste de sus tratamientos farmacológicos. Algunos de

los medicamentos que frecuentemente requieren ajuste de

dosis por función renal incluyen a antihipertensivos, hipoli-

pemiantes, hipnóticos y ansiolíticos (17).

Más allá de cada uno de los cambios fisiológicos asociados

al envejecimiento, es importante mantener siempre una

visión global del paciente adulto mayor y su entorno,

considerando sus cambios cognitivos, sociales, fisiológicos

y funcionales. Esto es relevante, pues se ha documentado

que cerca de un 25% de las reacciones adversas a medica-

mentos (RAM) en población mayor son secundarias a errores

del propio paciente (18), siendo los hipoglicemiantes

orales, anticoagulantes y fármacos cardiovasculares los

grupos terapéuticos más frecuentemente asociados.

POLIFARMACIA Y POLIPATOLOGÍA

La polifarmacia corresponde al uso concomitante en el

tiempo de varios fármacos. No existe un conceso sobre

cuántos fármacos deben ser utilizados en forma simul-

tánea y se pueden encontrar en la literatura definiciones

que van desde los 2 a los 9 fármacos, siendo 5 el de uso

más habitualmente aceptado en la práctica clínica (1). Esta

falta de consenso no es casual, pues si bien el riesgo de

interacciones farmacológicas aumenta en forma progre-

siva en relación al número de medicamentos utilizados

(19), existen ciertas combinaciones de medicamentos que

son potencialmente más riesgosas y otras que son nece-

sarias para el manejo de ciertas patologías, por ejemplo,

el uso asociado de inhibidores de la enzima converti-

dora de angiotensina (IECA), betabloqueadores y esta-

tinas en ciertas patologías cardíacas. En este contexto es

que algunos autores han definido la polifarmacia desde

el aspecto de la medicación innecesaria más que a través

del número de prescripciones, lo que puede ser determi-

nado basándose en el registro de fármacos indicados a

dosis subterapéuticas o que siguen indicados a pesar de

no lograr su meta (1).

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 660-670]