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En relación a la absorción, el envejecimiento se asocia a
cambios anatómicos y funcionales en el tracto gastroin-
testinal que alteran este proceso. La menor producción de
ácido por el estómago y el enlentecimiento de la moti-
lidad del tracto digestivo repercuten en la velocidad del
vaciamiento gástrico y de la motilidad intestinal (2). Estos
elementos repercuten en que medicamentos que requieren
un medio ácido para su absorción vean disminuida su
biodisponibilidad, una mayor probabilidad de interacción
de fármacos en el tracto digestivo cuya ingestión no haya
sido espaciada de manera adecuada, además de una mayor
sensibilidad del tubo digestivo a la administración de anti-
espasmódicos (2). La menor masa hepática y el menor flujo
sanguíneo hepático asociado al envejecimiento inciden en
un menor efecto de primer paso hepático y que medica-
mentos administrados como pro-fármacos como enalapril
requieran dosis más elevadas para lograr una adecuada
biodisponibilidad (10).
Los cambios en la composición corporal que se asocian al
envejecimiento, como la disminución del contenido de
agua corporal total, el aumento en el componente graso y
la mayor frecuencia de hipoalbuminemia alteran la distri-
bución de los medicamentos (11). Estos cambios implican
que los adultos mayores tienen un menor volumen de
distribución para fármacos hidrosolubles, razón por la
que, fármacos como litio, digoxina y antibióticos amino-
glicósidos alcanzan concentraciones más altas a las dosis
habitualmente utilizadas en personas más jóvenes, lo que
puede incidir en la mayor probabilidad de RAM asociada
a la edad descrita para estos medicamentos (12). Por otro
lado, medicamentos con alta tasa de unión a proteínas
como fenitoína, digoxina y warfarina, tienen elevada frac-
ción libre, lo que determina mayor proporción de fármaco
disponible para realizar su efecto sobre el receptor, así
como para ser metabolizados y excretados (2).
El hígado sufre cambios morfológicos y funcionales en rela-
ción a la edad, que se asocian a una disminución de su capa-
cidad de metabolizar fármacos, en especial sobre aquellos
que requieren de reacciones enzimáticas de Fase I (13).
Estas moléculas verán disminuida su biotransformación,
lo que puede asociarse a acumulación de fármaco o de
metabolitos activos. Un ejemplo de ello son las benzo-
diazepinas. La mayoría de ellas experimentan oxidación en
el hígado, lo que se conoce como reacciones del metabo-
lismo de fase I (14), función que está a cargo del sistema
microsomal del citocromo P450 (15). Por lo tanto, aquellas
benzodiazepinas que presentan este tipo de metabolismo,
tienen mayor probabilidad de desencadenar reacciones
adversas (caídas, deterioro cognitivo, somnolencia). Entre
las benzodiazepinas que no son metabolizadas por reac-
ciones de fase I se encuentran lorazepam, oxazepam
(metabolito activo de diazepam) y temazepam (no comer-
cializada en Chile), característica que hace más atractivo su
uso en adultos mayores (14).
Otra de las funciones que cambia significativamente con
el envejecimiento es la velocidad de filtración glomerular
(VFG), la que determina cambios importantes en la capa-
cidad excretora de fármacos. La reducción de la VFG causa
frecuentes eventos adversos dosis dependiente, sobre todo
cuando el ajuste de dosis no es considerado (16). De hecho, se
ha estimado que más de la mitad de las personas mayores en
la comunidad, portadores de enfermedad renal leve, reque-
rirían ajuste de sus tratamientos farmacológicos. Algunos de
los medicamentos que frecuentemente requieren ajuste de
dosis por función renal incluyen a antihipertensivos, hipoli-
pemiantes, hipnóticos y ansiolíticos (17).
Más allá de cada uno de los cambios fisiológicos asociados
al envejecimiento, es importante mantener siempre una
visión global del paciente adulto mayor y su entorno,
considerando sus cambios cognitivos, sociales, fisiológicos
y funcionales. Esto es relevante, pues se ha documentado
que cerca de un 25% de las reacciones adversas a medica-
mentos (RAM) en población mayor son secundarias a errores
del propio paciente (18), siendo los hipoglicemiantes
orales, anticoagulantes y fármacos cardiovasculares los
grupos terapéuticos más frecuentemente asociados.
POLIFARMACIA Y POLIPATOLOGÍA
La polifarmacia corresponde al uso concomitante en el
tiempo de varios fármacos. No existe un conceso sobre
cuántos fármacos deben ser utilizados en forma simul-
tánea y se pueden encontrar en la literatura definiciones
que van desde los 2 a los 9 fármacos, siendo 5 el de uso
más habitualmente aceptado en la práctica clínica (1). Esta
falta de consenso no es casual, pues si bien el riesgo de
interacciones farmacológicas aumenta en forma progre-
siva en relación al número de medicamentos utilizados
(19), existen ciertas combinaciones de medicamentos que
son potencialmente más riesgosas y otras que son nece-
sarias para el manejo de ciertas patologías, por ejemplo,
el uso asociado de inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina (IECA), betabloqueadores y esta-
tinas en ciertas patologías cardíacas. En este contexto es
que algunos autores han definido la polifarmacia desde
el aspecto de la medicación innecesaria más que a través
del número de prescripciones, lo que puede ser determi-
nado basándose en el registro de fármacos indicados a
dosis subterapéuticas o que siguen indicados a pesar de
no lograr su meta (1).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 660-670]