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Al utilizar estas herramientas, no es infrecuente que el

número de interacciones sobrepasen largamente al número

de medicamentos indicados, lo que puede confundir al

clínico. Es por ello que se sugiere priorizar aquellas inte-

racciones clasificadas según su importancia clínica como

“X”, “D” o “C”

respectivamente, valorando en el paciente

si realmente poseen un impacto que requiera una inter-

vención en base a la monitorización de la respuesta clínica,

los controles y exámenes.

La identificación, valoración de impacto clínico, cambios

de tratamientos y los ajustes realizados podrían cola-

borar en la disminución de las caídas recurrentes, sobre

todo en pacientes adultos mayores frágiles (38), además

de otros problemas de salud relacionado con medica-

mentos (39).

5. MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS

Las directrices para evitar la utilización de ese grupo

medicamentos en adultos mayores han sido ampliamente

relatadas en criterios explícitos como los Beers en sus dife-

rentes ediciones (40-42,32). En caso de que la evaluación

de los MPI tenga como resultado un cambio de medica-

mento, sería adecuado verificar nuevamente la existencia

de alguna interacción fármaco-fármaco con impacto

clínico.

6. AJUSTE

En relación a las formas prácticas de administración

del fármaco en los adultos mayores, la estrategia más

comúnmente divulgada es la conocida como “partir bajo

y aumentar lento” al momento de indicar un nuevo trata-

miento. El sustrato teórico de esta estrategia está basado

en la influencia del proceso de envejecimiento sobre la

reducción del margen terapéutico de los fármacos (espe-

cialmente en la conocida menor tasa de excreción asociada

a la edad) y busca exponer al paciente al menor riesgo

posible dependiente de la dosis utilizada (43). Si bien esta

estrategia está ampliamente arraigada en el mundo de la

geriatría, es importante destacar algunos inconvenientes:

En primer lugar, no hay ensayos clínicos prospectivos que

sustenten su aplicabilidad. Luego, los pacientes se exponen

al riesgo de mantener dosis subterapéuticas, en caso de no

haber un control y, con ello, pudiera haber menor adhe-

rencia (19). Finalmente, el recontrol seriado para el ajuste

de dosis no es gratuito en un sistema de salud habitual-

mente saturado.

Además del ajuste empírico realizado con la estrategia

previamente descrita, es posible realizar ajustes especí-

ficos de las terapias, basados en variables fisiológicas obje-

tivadas en el paciente:

a) Renal:

no existe consenso sobre qué fórmulas son las

adecuadas para estimar la filtración glomerular con el fin

de ajustar terapias en pacientes adultos mayores, situa-

ción aún más problemática en nuestra población, pues

algunas de ellas como CKD-EPI o MDRD no se encuen-

tran validadas en latinos (44). Un estudio, basado en

mediciones en 5504 paciente, de los cuales un 13% eran

adultos mayores, no encontró diferencias significativas a

la hora de usar las diferentes fórmulas cuando el objetivo

perseguía un ajuste posológico, por lo que considerando

que la mayoría de los estudios se realizan utilizando las

clásica fórmula de Cockcroft-Gault o MDRD no resulta

inadecuado mantener esta estimación a la hora de utili-

zarlas para realizar ajustes posológicos (45).

En la fórmula Cockcroft-Gault, podría resultar adecuado

reemplazar el peso total por LBW (

lean body weight

)

cuando el adulto mayor sea obeso y por el peso ajus-

tado cuando solo exista sobre peso. Así como también

evaluar el uso de BIScr-cys o CKD-EPI (

cystatin C creatinine

)

cuando el paciente sea sarcopénico. En caso de que no

se encuentre disponible la cistatina C, podría resultar

útil una aproximación como las propuestas por Sanaka o

Cockcroft-Gault usando el peso ideal (45-47).

b) Daño hepático crónico:

para la realización de

ajustes posológicos en pacientes con daño hepático

crónico resulta adecuada la utilización de la estimación

de

Child-Pug

(47), no existiendo ajustes específicos para

población adulto mayor. En esta condición es impor-

tante si considerar variables asociadas como la albumi-

nemia.

c) Hipoalbuminemia:

no resulta infrecuente la presencia

de esta afectación en adultos mayores con alteraciones

nutricionales como desnutrición por exceso, sarcopenia

o con baja ingesta proteica, lo que puede estar asociado

al desarrollo del síndrome de fragilidad con una conse-

cuente mayor mortalidad en los pacientes (48).

Si bien algunos trabajos en el ámbito de la medicina

intensiva han identificado la necesidad de aumentar las

dosis en los pacientes con hipoalbuminemia, debido a que

el aumento de la fracción libre trae consigo una mayor

metabolización y eliminación de los medicamentos con

alta unión a albumina, (49) en los pacientes geriátricos,

estos procesos de metabolización y eliminación pueden

ser compensados con la pérdida de metabolización hepá-

tica de fase I y la disminución de la capacidad de filtración

glomerular, por lo que la evidencia ha demostrado que

ellos requieren una disminución posológica, debido a que

en la mayoría de las oportunidades lo resultante es un

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 660-670]